醫保基金管理現狀

㈠ 我想知道中國的醫保現狀

各地制度大同小異抄，主要是可能因為襲經濟水平不一樣，所以具體的繳費也是不一樣的！小病一般去門診，只要是醫保定點的單位都可以報銷，大病的話不同的病種報銷額度不一樣。總體來說看病貴的問題比以前沒有全面醫保的時候好多了，但是現在總體的醫療費用上升很快，即使一個小感冒有時都要好幾百，所以去掉報銷的部分，自己要承擔的那一小部分也是壓力很大的。總之一句話還是病不起的。。。。。

㈡ 我國社保問題基金現狀是怎麼樣的

目前,我國正在建設覆蓋城鄉的社會保障制度體系。其中，全民醫保早已基本實現。截至2013年末，全國城鎮職工基本養老保險參保人數為3．22億人，城鄉居民社會養老保險參保人數為4．98億人，有1．41億參加城鄉居民基本養老保險的老年人都已領取基本養老金。工傷、失業和生育保險分別覆蓋了1．99億、1．64億和1．64億職工。社會保障水平正逐年提高,其中企業退休人員基本養老金實現了 「十連調」。社保基金收支結余規模不斷擴大,抗風險能力增強,截至2013年底，五項社保基金收、支和累計結余分別達到3．52萬億元、2．79萬億元和4．51萬億元。此外，全國社會保障基金總額突破1萬億元。可以說，我國已初步建成社保公共服務體系，並在不斷提高管理服務水平。
當前就業形勢基本穩定。
主要表現在：一是城鎮新增就業人數持續增加，失業率穩定在較低水平。
其次是產業升級轉型中的勞動力技能素質結構問題。以提高生產效率、提升產品質量和服務質量為主要特點的轉型升級，必然會對勞動者素質和技術技能水平提出更高要求，具有較高職業素質和專業技術技能型人才短缺的矛盾在短期內將進一步加劇。
再次是青年就業問題日益突出，數據顯示，青年人口的失業率比其他各年齡組明顯偏高，青年經濟活動人口比例明顯下降，將對勞動力市場構成深刻影響。高校畢業生的就業難問題突出，目前轉型升級創造高端崗位的速度還難以跟上畢業生數量的增加，適合畢業生的有效崗位相對不足，畢業生教育結構、就業觀念與市場需求脫節的結構性矛盾仍然突出。另一個青年勞動者群體——新生代農民工的就業問題也不容忽視。
另外還有一點是就業質量是就業之「憂」。目前部分勞動者就業質量還處在相對較低的水平，主要是：脆弱就業群體和不穩定就業群體佔比大；總體勞動報酬水平仍然偏低，在初次分配中的比重不高；勞動者權益保障方面問題仍然突出。

當前,社保制度建設還存在的比較突出問題有：一是尚有部分人群沒有參保，其中私營企業、小微企業參加城鎮職工各項保險的比率偏低；二是社會保險關系轉移接續還不夠順暢,適應流動性不夠；三是待遇差距較大，公平性有待提高；四是基金難以保值增值；五是經辦管理體制仍然存在部門分割的狀況。
未來社保制度發展面臨較大挑戰：一是宏觀經濟形勢變化對參保和政府投入帶來影響；二是人口老齡化加速，可持續發展問題凸顯；三是城鎮化加快，對制度適應流動性提出更高要求；四是人民群眾對公平享有社會保障的訴求日益增強。
完善社保體系的對策建議有：
一是進一步完善各項社會保險制度，使廣大人民群眾更好地享有社會保障。包括完善養老保險參保激勵機制和養老保險轉移接續辦法，盡快出台遺屬待遇和病殘津貼政策。深化支付制度改革，健全重特大疾病保障制度，完善醫療保險關系轉移接續辦法。完善失業、工傷和生育保險制度。
二是繼續深化改革，促使社會保障制度更加公平。包括整合城鄉居民養老、醫療和最低生活保障制度；改革機關事業單位養老保障制度，實現統一的城鎮職工基本養老保險制度；推動城鎮職工基礎養老金全國統籌，增強基金統籌調劑功能。
三是建立健全促進社會保障制度可持續發展的機制。包括制定和完善社會保障待遇確定機制和正常調整機制；適時適當降低社會保險費率；研究制定漸進式延遲退休年齡政策；加強社會保險基金投資管理和監督，推進基金市場化、多元化投資運營；進一步健全社會保障管理體制和經辦服務體系，為可持續發展提供基本支撐和保障。
四是推進多層次社會保障體系建設。通過落實和完善稅收支持政策，鼓勵用人單位為勞動者建立補充保險。同時，鼓勵商業保險發揮補充性作用。

㈢ 國內外對我國醫療保險制度改革的分析現狀如何

我國20世紀50年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工醫療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經濟的發展，現行的醫療保險制度遠不能適應新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫療保險制度，因其關繫到我國社會政治、經濟的穩定和健康發展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫療保險制度的思路。 一、醫療保險制度的概念和產生關於醫療保險的概念，目前國內外學術界尚無統一的定論，對醫療保險的提法、表述及內容存在著不同的認識。從醫療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫療保險和狹義的醫療保險。我國以往和現行的職工醫療保險制度，表面上看只支付醫療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫療保險。我國計劃要建設的醫療保險制度，應該是向著「健康保險」的方向；但由於我國的現實國情，短期內的醫療保險只能是努力完善醫療費用的保險或補償。所以，本文所指醫療保險，其實質即是狹義的醫療保險。在此，有必要區分醫療保險和疾病保險。西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫療保險起步的。醫療保險始於1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規定某些行業中工資少於限額的工人應強制加入醫療保險基金會，基金會強制性徵收工人和僱主應繳納的基金。這一法令標志著醫療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是1929～1933年世界性經濟危機後，醫療保險立法進入全面發展時期，這個時期的立法，不僅規定了醫療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫療保險相關的醫療服務也進行了立法規范。目前，所有發達國家和許多發展中國家都建立了醫療保險制度。二、我國醫療保險制度的產生和發展按照醫療保險費用來源的不同，可以將我國的醫療保險制度分為兩個時期：一是國家醫療保險時期，二是社會醫療保險時期。1.國家醫療保險時期。我國國家醫療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫療和勞保醫療保險制度。公費醫療制度是我國對機關和事業單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫療保險制度。我國公費醫療始於20世紀50年代初，當時，僅在部分地區以及某些疾病流行區的范圍內重點實行。1952年政務院頒布了《關於全國人民政府、黨派、團體所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療措施》的規定，自此，便在全國實行了公費醫療制度。隨著享受公費醫療的人數不斷增加，公費醫療費用呈現較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關於改進公費醫療管理問題的通知》中，進一步規定「享受公費醫療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫療經費中報銷。」1966年以來又相繼出台一系列對葯品的限制。1960年規定的不予報銷的葯品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規定凡標有「健」字的葯品一律不予報銷。總之，公費醫療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。2.社會醫療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統醫療保險制度存在的問題日益突出，如醫療費國家和企業包得太多，超出國家生產力水平；缺乏有效的醫療費用控制機制，醫療費用增長過快；醫療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業負擔不均；勞動力流動不暢；醫療服務追求高成本，造成醫療資源浪費；公費醫療和勞保醫療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院發布了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，由此，我國的醫療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫療保險時期。1999年1月14日，國務院發布實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規則，加上各種地方的地方政策法規以及試點經驗，已經構成中國醫療保險立法的基本原則和框架。三、我國醫療保險制度存在的問題及對策由於目前我國處於醫療保險的轉型時期，因此，醫療保險制度在醫保范圍、醫療保險金的籌集方式和渠道、醫療費用支付方式、醫療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：1.保險范圍窄，社會化程度低。現行的醫療保險，由於制度不統一，使得我國公民有的有醫療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象。全國醫保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業單位參保多，困難企業參(續致信網上一頁內容)保少。這與我國憲法關於「公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利」這一規定相悖。由於缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利於多種經濟形式長期並存和發展。2.缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源。由於享受人數的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫療技術的發展，葯品和各項醫療費用的調整，各種高技術醫療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫療需求的變化，使醫療費用開支不斷增加。同時醫療費提取比例低於實際開支，使得個人實際支付醫療費用比例過高，負擔過重。3.對定點醫療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫療服務機構或定點醫療保險葯店的行為由於缺乏有效的監管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對於醫療費用的支付方式，由於管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：1.實行「部分統籌與單位自管相結合」。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利於從利益機制上促使單位、個人關心節約醫療費用；而一般的門診、急診就醫由單位管理，各個單位可根據具體情況採用不同的管理辦法，不強求統一。這個辦法有幾個明顯優點：首先籌資比例低，統籌資金容易到位。其次有利於用好管好統籌資金。由於統籌只管易於界定的病種，操作比較簡單，監管成本低，控制方便。再次在一定階段內承認並允許不同單位的職工在保證基本醫療的前提下，所享受的醫療保障水平存在一定差距，單位和職工易於接受。此外有利於各單位自管的醫療機構發揮作用，提高監管效率。2.保費的收取可以嘗試「成本倒推」，即從醫院方面的醫療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優點：一是簡單易行，操作方便。二是體現了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利於擴大醫保覆蓋面，創造「多贏」格局。3.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現存現付制的個人賬戶，以鼓勵職工節約統籌以外的醫療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低於銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調節個人自付比例來制約不合理的醫療消費，又要使節約醫療費的職工在個人賬戶上得到適當的利益。4.採取按標准病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫療保險，從1996年開始改為按標准病種定額付費，美國是從1983年開始的。採用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利於疑難雜症的診治；有利於醫院技術水平的提高；有利於發揮各級醫院的作用，有效地改變患者在大醫院看病「三長一短」現象；有利於加強醫院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利於管理部門對醫療行為和費用進行監管。當然，實行按標准病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經驗可做參考，藉助現代化的計算機等工具進行統計計算，是完全有條件將各個病種的標准費用測算出來的。參考文獻：1.覃有土，樊啟榮。社會保障法。北京：法律出版社，19972.王先林，李坤剛。勞動和社會保障仲裁與訴訟。北京：法律出版社，20023.曾憲樹。社會保險與社會保險爭議處理實務。北京：人民法院出版社，19974.胡蘇雲。醫療服務和保險中公共機制和市場機制的作用。人口與經濟，2000（6）5.王龍興。上海市醫療保險制度改革的實踐。中華醫院管理雜志，2000（5）

㈣ 我國的醫保制度現狀

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醫療衛生體制改革：評估與展望

2005年8月27日，中國（海南）改革發展研究院在京舉辦「醫療衛生體制改革：評估與展望」改革形勢分析會。會議由中改院執行院長遲福林教授主持。來自國務院振興東北地區老工業基地領導小組辦公室、國務院發展研究中心、國家發展和改革委員會、國家財政部、中國社會科學院、北京大學、中國政法大學、世界銀行等機構的20餘名專家學者出席了會議。會議就如何評估改革開放以來我國醫療衛生領域的變化、如何看待目前我國醫療衛生領域存在的問題以及醫療衛生領域中政府的職責與市場的作用等問題進行了討論和交流。

一、關於醫療衛生現狀的基本評估
1、醫療衛生領域現狀：不是某一部分人不滿意
專家們一致認為，大多數人對醫療衛生現狀不滿意，是不爭的事實。目前的醫療衛生服務的提供遠遠不能夠滿足人民的需要，遠遠不能夠適應當前社會經濟發展的需要，更不能滿足小康社會的要求。教育和衛生這兩個領域是現在社會矛盾最突出、最激烈的兩個領域，基本上可以說是怨聲載道。如果僅僅是一部分人不滿意，問題可能還容易解決一些，但現在是多方面都不滿意，不僅患者不滿意，醫務人員也一大堆的怨氣；城裡人不滿意，鄉下人也不滿意。不僅「有時間沒錢的人」（如下崗工人）不滿意，「有錢沒時間的人」（如外企白領）也同樣不滿意；老百姓不滿意，政府也不滿意，財政部門沒有省錢，負擔仍然很重。
2、如何看待目前我國醫療衛生領域存在的問題
最近媒體上報道，有90％以上的群眾對醫療衛生狀況不滿。究竟不滿意什麼？有專家從體制角度具體分析，指出主要表現在：
第一個方面，對傳統的計劃經濟體制一直延續到今天的種種弊端不滿意。具體來說，有四點：第一點，對城鄉分割的醫療衛生體制不滿。具體表現在，城市的公共醫療主要由國家供給，而在農村，相當一部分則由農民自己解決。特別是在居民的醫療保障方面，按享受社會保障的人員計算，農村的社保覆蓋率約在3%-5%之間；城鄉社保覆蓋率的比率約在20:1左右。農村缺醫少葯的問題雖然有所緩和，但依然比較嚴重。第二點，對城鄉公共醫療體系不健全不滿。在傳統發展思路影響下，單純重視GDP的增長，對衛生事業非常漠視，因此導致公共醫療衛生體系相當不健全。第三點，對嚴重的等級制不滿。有人認為現在的衛生資源分配不公平，並懷念傳統體制下的所謂「公平」局面。現在有兩種不公平，一種是「權力型」的不公平，另一種是「財富型」的不公平。老百姓對這兩種形式的不公平都是不滿。在計劃經濟體制下，個人財富佔有的不公平問題不突出，但由權力導致的不公平問題卻很嚴重，至今這個問題依然存在。第四點，公立醫院多數效率低下、浪費嚴重、服務態度不好。
第二個方面，對當前黨內和社會上的腐敗勢力滲透到醫療衛生領域所形成的腐敗風氣不滿意。這個問題的根子是黨內和社會上腐敗勢力的干擾和影響。比如官商勾結，在醫葯生產和流通環節謀取私利，甚至搞假醫假葯；醫生收紅包，等等。產生這些腐敗的原因是相當復雜的，其中之一是由於改革不到位，出現制度性的真空和漏洞造成的。
第三個方面，對經濟改革中的利益失衡不滿意。我國基尼系數已由改革開放初期的0.2左右上升到目前的0.45左右，這種貧富差距超出了老百姓所能接受的程度。這種利益失衡表現在社會生活的諸多方面，其中之一表現在醫療衛生方面。這個問題固然與醫療衛生事業有關，但更深層則是整個社會的利益失衡問題，醫療衛生方面只是表現而已。
第四個方面，對改革中一些新的正當的舉措不滿意。醫療衛生費用也不可能由國家完全包下來，個人及家庭畢竟要支付一定的費用。這應該說是一種正常的機制。但是由於傳統體制下形成的政府包攬一切的思想慣性，現在由個人承擔一部分費用，有些群眾就不滿意。
3、醫療衛生領域存在的問題很嚴重，但並非全是「今不如昔」
有專家談到，現在有一種不大好的傾向，說某一領域存在問題，或者問題比較嚴重，就說是「今不如昔」，還不如改革開放以前，雲雲。應當承認，醫療衛生領域不僅存在問題，而且問題還相當嚴重。但用很大的篇幅去論證今不如昔，恐怕有些偏頗。
同時，改革本身也存在這樣一種特性或悖論，就是改革的受益者從來不會公開承認自己是受益者，而改革的受損者又會大聲疾呼，但是聲音最大的又往往不是受損最大的人。據媒體最近的一個調查，在醫療衛生領域，沒有一個利益集團認為自己是受益者，醫葯領域，包括醫生護士，說起來都是一肚子的委屈，一些享受公費醫療保險的患者也是如此。

㈤ 我國城鎮職工醫保基金現狀

最新 社會醫療保險制度作為一種重要的社會保障安排,關繫到廣大人民群眾的切身利益版和我權國醫療事業健康、持續的發展。醫療保險基金是醫療保險制度的物質基礎,關繫到國民是否可以接受基本的、必要的醫療服務。如果社會醫療保險基金的運營出現嚴重的問題,參保者不但得不到基本的醫療服務的保證,也很有可能因為看不起病而陷入生存困境,不利於經濟的發展和社會的進步。 城鎮職工基本醫療保險制度是我國社會醫療保險制度的一種具體形式。我國從建立城鎮職工醫療保險制度以來,對保障職工權益,促進職工健康水平的提高,維護社會穩定,促進社會和諧方面起到了重要的作用。我國城鎮醫療保險基金也從少到多,逐步加強。然而,在醫療保險基金運營過程中也暴露出了一些問題,如果處理不當,這些問題會給社會保險制度帶來很大的風險。本文對我國城鎮職工醫療保險基金的運營過程做了一定程度的分析研究,從醫保基金的籌集、統籌基金和個人賬戶的運行、醫保基金的支付、醫保基金的投資運營等方面出現的問題入手,針對存在的問題從完善統帳結合模式的制度設計,擴大醫療保險的覆蓋面和科學的選用醫保基金支付方式等方面提出了解決基金運行中所出現問題的對策

㈥ 醫保基金管理問題在哪兒

簡介：

今天，審計署網站發布了醫療保險基金審計結果稱，從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執行國家政策法規，醫保業務經辦和基金管理總體規范，但也發現一些管理不規范問題，以及15.78億元違法違規問題(約占抽查資金金額的0.46%)。

㈦ 中國社會保障基金的現狀是怎樣的

全國社會保障基金（以下簡稱社保基金）是指全國社會保障基金理事會（以下簡稱理事會）負責管理的由國有股減持劃入資金及股權資產、中央財政撥入資金、經國務院批准以其他方式籌集的資金及其投資收益形成的由中央政府集中的社會保障基金。 社保基金是不向個人投資者開放的，社保基金是國家把企事業職工交的養老保險費中的一部分資金交給專業的機構管理，實現保值增值。
社保基金投資運作的基本原則是，在保證基金資產安全性、流動性的前提下，實現基金資產的增值。 國家規定社保基金可以進入股市，當然不是全部，有比例的限制。主要目的是為了讓社保基金實現增值，保證人民的利益 社保基金資產是獨立於理事會、社保基金投資管理人、社保基金託管人的資產。 財政部會同勞動和社會保障部擬訂社保基金管理運作的有關政策，對社保基金的投資運作和託管情況進行監督。 中國證券監督管理委員會（以下簡稱中國證監會）和中國人民銀行按照各自的職權對社保基金投資管理人和託管人的經營活動進行監督。 「社保基金」是一個被簡化了的統稱，共有五種概念。
一是「社會保險基金」；
二是「社會統籌基金」；
三是基本養老保險體系中個人賬戶上的基金，被稱為「個人賬戶基金」；
四是包括企業補充養老保險基金(也稱「企業年金」)、企業補充醫療保險在內的企業補充保障基金；
五是「全國社會保障基金」。 現任社保基金理事會理事長為前央行行長、前天津市市長戴相龍。戴理事長同時兼任理事會黨組書記。

㈧ 我國醫療保險事業的現狀和面臨的主要問題

一、我國醫療衛生事業發展的現狀及不足之處

(一)我國醫療衛生事業發展的現狀

建國以來，我國在著力發展城鎮社會保障體繫上花費了大量的人力物力和財力。經過50多年的發展，我國的城鎮社會保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫療衛生方面，國民所負擔的壓力依然很大。例如，在全國衛生總費用的測算數據中，全國衛生總費用佔GDP的百分比只有5%左右，而個人衛生支出佔全國衛生總費用的比例也一直居高不下

。

國民的衛生支出負擔之重顯而易見。由於我國政府在衛生事業中將城鎮醫療衛生事業放在重中之重的地位，而我國的農村醫療衛生事業在近幾年剛剛起步，所以將全國衛生總費用及衛生費用構成比例視為近似的城鎮衛生總費用及衛生費用構成比例是可行的。

(二)我國城鎮醫療保險制度存在的缺陷

1.在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累後消費；引入積累制並不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與我國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用於住院治療中的個人自給部分；而在我國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種「大病統籌，小病自費」的制度設計，違背了「預防為主」的醫學規律。

2.現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。[1]這樣的制度設計會導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極後果。二是在一部分人有醫療保障而另一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。

3.現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自願參加的，且只有具備繳費能力才能參加的「富人俱樂部」。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至於能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。

4.現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至於無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標准上的差異，影響到制度的公平性。

上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。正是由於我國城鎮醫療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場上充分發展商業醫療保險，讓商業醫療保險成為老百姓醫療保障水平的有力支柱。

二、我國商業醫療保險發展的現狀及存在的問題

(一)我國商業醫療保險發展的現狀

宏觀環境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數以附加險存在等，這些都是商業醫療保險發展面臨的問題，也是其發展的潛力所在。

商業醫療保險比社會醫療保險早二百多年的歷史，已經形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經營手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規范經營的內在約束和嚴格的審批制度和監管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫療保障需求，具備較強的抵禦風險能力。在市場經濟條件下，商業醫療保險能更好地發揮其優勢，較之其他補充醫療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中也提出：「超出最高支付限額的醫療費用，可以用商業醫療保險等途徑解決。」可見，基本醫療保險為商業醫療保險留下了發展的空間。

隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫療保險制度改革的不斷深化，社會對商業醫療保險的需求越來越大。據調查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產品之一。據2006年保監會的統計數據顯示，2006年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業醫療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數據也顯示出商業醫療保險的市場發展潛力之大、需求之旺 。

(二)商業醫療保險發展中存在的問題

雖然近幾年來我國商業醫療保險發展很快，但相對於完善城鎮社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發展。
1.商業醫療保險發展空間受到制約。目前，社會醫療保險享受許多優惠政策，得到了優先發展，其業務擴張將擠壓商業醫療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權利強制推行補充醫療保險，這種做法破壞了市場經濟規則，挫傷了商業保險投資者和經營者的信心。

2.醫療費用賠付的不可控性。一是由於現行醫療衛生服務體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫療機構經營效益的利益驅動和缺乏有效監督情況下，助長了醫療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫療費用無法進行監控，因此，無法保證醫療服務的合理性和必要性，其結果是醫療欺詐和道德風險在所難免。三是投保人的風險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或誇大病情、擴大醫療診治范圍等現象屢見不鮮，保險公司已不堪重負。[4]

3.缺乏高素質和復合型人才。由於商業醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，專業技術性要求很高。因此，要保持商業醫療保險業務的穩健發展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。

因此，保險業要積極配合我國醫療衛生體制改革，努力提高商業醫療保險的專業化經營水平，必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業醫療保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平。

三、完善商業醫療保險的對策及建議

(一)基本醫療保險和補充醫療保險相結合

建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。而醫療保障改革的進行對於醫療保險充分發揮其在我國社會保障體系中的作用是一種極大的推動力量，這在提高健康保險的專業化經營水平，提供更多更好的健康保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平等方面也起到了至關重要的作用。

近幾年來，我國城鎮社會保障體系中醫療保險的情況呈現出一個良好的發展趨勢。通過醫療衛生體制改革的實施與進行，我國的城鎮社會保障體系得到了較好的發展，醫療保險的覆蓋面逐年擴大，參保人數逐年增加，每年年底全國基本醫療保險基金滾存結余呈逐年上升的趨勢。2005年的參保人數較之2000年的參保人數增加9451萬人，這為我國的城市社會保障體系的發展提供了堅實的基礎。

表2 2000—2005年度全國參加基本醫療保險的人數的統計數據

數據來源：中華人民共和國勞動與社會保障部《勞動和社會保障事業發展統計公報》 (2000-2005年)。

(二)開發低保費高保障的商業醫療保險產品，即高免賠大額商業醫療保險產品

為彌補社會醫療保險不負擔支付限額以上的大額醫療費用，一些城市醫保部門委託保險公司建立了大額醫療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬元限額以上的醫療費用，而且無支付上限。因此保險公司在保險市場上開發高免賠大額商業醫療保險這一險種是有經驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]

對大量已參加社會醫療保險的被保險人而言，高免賠大額商業醫療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復投保一般商業醫療保險而帶來經濟上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補了社會醫療保險不負擔支付限額以上的醫療費用空擋，使參加醫保的人的大病和大額醫療費用也有所保障。這也是充分發揮商業醫療保險在城鎮社會保障體系中作用的一個有效的途徑。

(三)將商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充

社會醫療保險和商業醫療保險同屬社會保障體系的范疇，但由於它們性質不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫療保險是基礎，商業醫療保險是重要補充，兩者優勢互補、缺一不可。

我國由於開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用。目前，醫療費用的高速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長速度超過了24%，1997年，全國職工醫療總費用高達773.7億元，每個家庭的實際平均醫療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。

對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障體系僅能提供最基本的醫療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。另外，由於我國經濟體制改革的深入和企業用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫療保障的人群，像私營企業員工、自由職業者、學生和農民都不在保障范圍內，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。

基本醫療保險遵循「低水平、廣覆蓋」的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業醫療保險留下了廣闊的發展空間。為滿足當前建立基本醫療保險制度的需要和多層次醫療保障的需求，促進醫療保險市場和商業醫療保險業務的發展，面對潛在的巨大的商業醫療保險市場，商業醫療保險發展的方向應是：一是基本醫療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險「三個目錄」之外的葯品、診療和服務費用；二是基本醫療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮失業人員、沒有醫療保障的老人和兒童，以及沒有被醫療保健制度覆蓋的農民。
目前我國商業醫療保險蘊涵著巨大的商機，我國保險業如果適時加強醫療保險產品的開發和推廣，將對我國保險業的發展與完善起到推動作用，並最終能夠和個人賬戶、公共基金一起形成我國新的醫療保障體系。

㈨ 現在基本醫療保險實行什麼基金管理模式

基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的基金管理模式。

地方補充醫療版保權險和生育醫療保險實行社會統籌。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，嚴禁擠占挪用。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況，不敷使用時，由市財政給予補貼。