新農合醫保基金管理模式

❶ 醫保新農合管理實施細則

我在安徽的一個地級市的醫保中心工作，我們這的醫保中心和你所說的醫保農和內辦公室應該是差不多的，都是負責城容鎮職工、居民醫療保險，你們那應該也負責新農合了，這邊還沒合並，聽說很快就要合過來。
其實在這里工作，並不需要和病人打交道。這里是政府的行政部門，屬於社會保障局。其裡面又分為幾個部門，我們這有醫療科和特殊病科，這兩個算是和醫學有點關系，其餘的就是辦公室、財政、統計、計算機等之類的。
就是醫療科和特殊病科也不和病人打叫道，主要是負責這兩方面工作的管理，和病人打交道的是各定點醫院里醫保中心的分支機構。

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❷ 醫保和新農合的區別

1、保障人群不同

城鄉居民醫療保險的保障對象是沒有工作的居民，和沒有參加城內鎮職工醫療保險的城鎮未容成年人；

新農合的保障對象主要就是農村農民。

2、保障力度不同

城鄉居民醫療保險的起付線，比新農合高，在大醫院的報銷比例也比新農合高；而新農合在鄉鎮衛生院的報銷費用就比較高；

城鄉居民醫療報銷的繳費是每個月都要交，最高可以報銷70%，新農合是一年交一次，最高報銷30%。

3、是管理的部門不同

城鎮居民醫保主要由人社部門管理，新農合多數地方由衛生部門管理。

4、是保障待遇的側重點不同

城鎮居民醫保主要保住院和門診大病兼顧普通門診，所以住院及門診大病待遇都要高於新農合。新農合的門診待遇水平要高於城鎮居民醫保。

❸ 怎樣完善新農合醫保

主要從以下幾方面完善：
1、加強對新型農村合作醫療基金的監管；
2、規范農村醫內葯市場；
3、加強農村醫療衛生容服務網的建設；
4、發揮市場機制的作用；
5、進一步發揮商業醫療保險的補充作用。
許多《社會保險》的書上關於「醫療保險」或「新型農村合作醫療」的章節中都有，你可以查看。比如鄧大松的書、李珍的書、趙曼的書、夏敬的書、孫樹菡的書。
希望對你有幫助啊！

❹ 農村新農合醫保一檔二檔有什麼區別

以深圳為例，一檔和二檔醫保有以下幾點區別：

區別一、就醫原則不同。

一檔參保人：市內任一定點醫療機構就醫。

二檔參保人：門診在綁定社康中心就醫，住院在市內任一定點醫療機構就醫，門診大病在規定醫療機構就醫。

區別二、普通門診待遇不同。

一檔參保：人個人賬戶用於支付參保人普通門診醫保目錄范圍內的醫療費用。社康中心的基本醫療費用，70%由個人賬戶支付，30%由統籌基金按規定支付。

二檔參保人/三檔參保人：

屬於甲類葯品和乙類葯品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付；屬於醫保目錄的單項診療或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元；社區門診統籌基金支付給每位二檔、三擋參保人的門診醫療費用在一個醫療保險年度總額不超過1000元。

區別三、個人賬戶家庭共濟不同。

一檔參保人：個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資的5%，超過的部分可以到定點葯店購買醫保目錄范圍的非處方葯。可以為本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬支付其在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用。

二檔參保人就沒有此項功能。

區別四、個人賬戶不足支付不同。

一檔參保人：一檔參保人連續參保滿一年，在同一個醫保年度內自付的門診基本醫療費用和地補醫療費用超市在崗職工平均工資5%的，超過部分由統籌基金按規定支付70%(年滿70周歲以上支付80%)。

二檔參保人就沒有此項功能。

區別五、門診大型設備檢查和治療所發生的費用不同。

一檔參保人：由統籌基金按規定支付80%。

二檔參保人：按普通診療項目單價最高不超過120元支付。

區別六、住院待遇不同。

一檔參保人：住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分按規定支付95%或90%。

二檔參保人：1、可到綁定的社康中心結算醫院住院，或經結算醫院轉診到規定醫院住院，所發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，在住院起付線以上的部分報銷比例為：

一級醫院：85%

二級醫院：80%

三級醫院：75%

2、如果不經過轉診，到結算醫院以外的規定醫院住院，按就診醫院的住院支付標準的90%支付(即上述第1條支付標准)。

區別七、在市外就醫的待遇不同。

一檔參保人：普通門診費用、大病門診費用、住院費用都可按規定報銷。

二檔參保人：普通門診費用不予報銷;符合規定的大病門診費用和住院費用可按規定報銷。

❺ 保險業參與新農合等基本醫保經辦的主要方式是什麼型

新型抄農村合作醫療，簡稱「新農合」，是指由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。採取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

新型農村合作醫療報銷范圍為：

參加人員在統籌期內因病在定點醫院住院診治所產生的葯費、檢查費、化驗費、手術費、治療費、護理費等符合城鎮職工醫療保險報銷范圍的部分(即有效醫葯費用)。

新型農村合作醫療基金支付設立起付標准和最高支付限額。醫院年起付標准以下的住院費用由個人自付。同一統籌期內達到起付標準的，住院兩次及兩次以上所產生的住院費用可累計報銷。超過起付標準的住院費用實行分段計算，累加報銷，每人每年累計報銷有最高限額。

新農合的報銷流程及條件：

醫療費用實行現場報銷，由定點醫療機構按規定在收費時進行減免，醫院按月對減免情況進行公布，接受群眾監督。門診醫葯費用報銷僅限鄉村兩級定點醫療機構，縣及縣以上定點醫療機構門診醫葯費用不予以報銷。住院縣內不實行轉診制度，到縣級以上定點醫療機構住院實行轉診制度。

❻ 新農合基金支付方式有幾種

新農合支付方式是衛生服務支付方式中的一種。衛生服務支付方式，是對衛生機構提供醫療衛生服務所消耗的人力、物力和財力進行補償的制度，也被稱為衛生服務補償方式。衛生服務支付方式，可以是患者向衛生服務提供者支付服務費用，也可以是衛生服務需方和供方之間的第三方（即政府或保險機構）對服務費用進行支付。
一、總額預算制度
總額預算制度是由政府部門或保險機構考慮醫療服務機構的服務情況，按某種標准，如服務的人群數及醫院的服務量（包括門診人次、住院人次與費用等），確定某一醫療機構一定時期（一般為1年）的預算總額。總額一旦確定就不可更改。總額預付按照確定預算金額的依據，可以分為按照歷史消耗確定的總額預付、按照工作內容確定的總額預付、按照工作人員確定的總額預付、按照服務數量確定的總額預付和按照服務提供者的績效確定的總額預付。
優勢：醫院會主動降低服務成本、管理成本和運營成本，提高資源利用效率；費用控制效果好，管理成本較低，可預測支出，保證醫療保險費「收支平衡」。費用結算簡單，醫療服務的提供者同時又成為醫療費用的控制者，有利於醫療費用的宏觀控制，降低管理成本。
弊端：預算標准難以確定。預算過高，將會導致醫療服務供給不合理的增長；預算過低，會侵害醫療服務提供者和患者的經濟利益。如果監督不力，還會導致醫療服務提供方盲目節約成本，抑制需方的合理醫療需求，導致服務數量、質量下降。
二、按服務項目支付
按服務項目收費是指醫生和其他醫務人員根據提供給患者的服務類型（比如診斷、X光檢查、外科手術或其他服務）和數量獲得不同的補償。在這種支付方式中，醫生和其他醫療工作人員按事先確定的價格收取服務費用，實際上是一種變相的計件工資制度。屬於「後付制」。
優勢：按服務收費可以激勵醫生增加醫療服務的數量，延長工作時間，接受更多的病人。這種制度執行起來比較方便，能准確反映醫生的工作和消耗，通常無需自負或自負很少醫療費用的患者對這種制度滿意。
弊端：一是由於提供服務越多收入也相應越高，會刺激定點醫療機構過度提供服務、提供高收費服務，甚至出現分解項目收費、重復收費等違規行為，導致醫療費用不合理上漲。二是由於醫療服務收費項目種類繁雜，醫療保險機構必須逐項審核、登記、支付，因而這種支付方式的工作量非常大，管理成本較高。三是這種支付方式下醫療機構缺乏成本控制意識，競相引進尖端診療設備，容易造成醫療資源的浪費。
三、按「人頭」支付
按「人頭」支付是指支付方根據某衛生機構的規模、技術、服務對象的特點等情況，按照事先確定的每個服務對象（人）的支付標准及所服務的人口數，向該衛生機構預先支付一筆固定費用，提供者則負責向目標人群提供支付方規定的衛生服務。如果衛生機構提供服務的總成本超出了支付總額，則經濟風險由提供者承擔。這是一種預付費方式。美國的健康維持組織、英國的全科醫生都是採用這種方式。
優勢：方法簡便易行，醫療保險機構和定點醫療機構均易操作。在這種方式下，醫院總收入和它服務的總人數成正比，可以鼓勵提供者主動降低服務成本，防止過度提供服務。如果目標人群固定，還可提高衛生機構開展預防保健服務的積極性。因而對於支付方來說，既可有效地控制費用，又可以降低管理成本。
弊端：醫療服務I的提供者可能為了節約費用而減少必要的服務內容或降低服務質量，拒絕重病患者；醫院缺乏競爭意識，醫務人員沒有提高醫療技術的積極性。
四、按病種支付
按病種支付是根據國際疾病分類標准，將疾病按不同的年齡、性別和診斷分為若干組，結合循證醫學依據，通過臨床途徑測算出各組醫療費用的支付標准，並預先支付給醫療服務機構。
優勢：費用補償是按每位病人所屬的疾病分類和登記定額預付的，所以，醫院的收入和病種的實際費用無關。它是目前世界上能比較有效控制醫療費用的一種方式。通過強迫醫療服務提供者分擔經濟風險，來減少誘導需求和不合理醫療費用的發生。
弊端：是它未考慮病人疾病的嚴熏程度和實際醫療資源的消耗。醫院可能以拒絕接受重症患者、減少必要的檢查治療程序、降低服務質量等來減少費用支出，還可能會通過多次對同一病例的診斷，得到多次補償，而且測算各種疾病的治療費用工程比較復雜，需要有完整的信息系統，管理成本高。
五、按服務單元付費
按服務單元付費，又稱平均費用標准付費，屬於「後付制」類型，是介於按項目支付與按病種支付之間的一種費用支付形式。平均支付標準是通過抽查一定比例的門診處方和住院病歷，並扣除不合理醫療費用支出後統計出來的。
優勢：利於醫院抑制不必要的服務和用葯，降低醫療成本並增加收人；費用結算程序簡便；患者較易得到各種醫療服務。
弊端：醫院出現人為分解門診處方或住院次數，增加就診者門診次數，延長患者住院日數悶；由於未對單元服務的總量進行控制，服務量過多或不足都易導致醫療費用總額失控；患者就診次數增加，住院日數延長，推諉重症患者，出現「看病貴」現象。

❼ 新農合中的「統籌」怎麼理解

醫療保險來統籌源是指某統籌地區所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入個人帳戶後的其餘部分。醫療保險統籌基金屬於全體參保人員。

由社會保險經辦機構集中管理，統一調劑使用，主要用於支付參保職工發生的醫葯費、手術費、護理費、基本檢查費等。醫療保險統籌基金實行專項儲存、專款專用，任何單位和任何個人都不得挪用。

統籌基金包括：統籌地區全部參保單位繳費總額扣除記入個人帳戶後的剩餘部分；財政補貼；社會捐助；銀行利息；滯納金；商業大病保險等。

醫療保險統籌基金屬於全體參保人員，實行專項儲存、專款專用，任何單位和個人都不得挪用。統籌基金主要用於參保人員住院、非定點醫院急診搶救、異地轉診（院）、異地安置、特殊病門診等醫療費用。

(7)新農合醫保基金管理模式擴展閱讀：

醫療保險統籌基金是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。一旦統籌基金出現嚴重超支，基本醫療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導致基本醫療保險改革失敗。

但是，統籌基金在運行的過程中面臨著種種風險，是客觀存在、不容迴避的事實。因此，認真研究與探討醫保基金運行當中存在的各種風險以及規避和預防這些風險，具有十分重要的現實意義。

❽ 醫保和新農合有什麼區別

農村醫療保險也叫新農合，分別來解釋一下它們各自是什麼意思？
1、新農合是國家給予農民的而一項福利，只有農村戶口的人才可以參加，針對的人群是在家務農，沒有出來城鎮務工的農民。一年交一次錢管全年生病的報銷，第二年需要重新繳納費用。
2、社保是國家強制性的，要求企業和在職員工都要繳納的一款保險，保障的內容有養老、生病、工傷、失業和生育方面，如果你暫時或永久不能參加工作的話，國家會給予一定的物質幫助。社保具有：保障性、普遍性、互濟性、強制性、福利性。
新農合和醫保的區別
它們之間有什麼區別呢？
1、針對人群不同
新農合沒有強制性，屬於個人自願繳納，而社保是屬於國家強制性的，只要在職員工，單位和個人都要依法繳納。
2、包含項目不同
社保包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和醫療保險；而新農保只是養老保險，因此社保的保障面更廣。社保交的錢比新農合高一些，所以領取的養老金也會多一些。
3、領取年齡不同
社保里的養老金想要領取的話是有年齡限制的，比如說男性60周歲，女性55周歲，而新農合的話，只要男女年齡達到60周歲都可以領取。
4、繳費方式不同：新農合的費用沒有優惠需要參保人員全額出，而社保是公司和自己一起承擔的。
5、待遇不同
這2款保險都屬於國家的社保范疇只是屬於不同的類型，最大的區別就是針對的群體不一樣。新農合主要針對的是農民朋友，一年一交，每年保費也就幾百元。社保是一個月一交，不同的地區繳費基數不同。
引自：https://www.dby.cn/