如何規范醫療保險基金管理

① 醫療保險基金的財政管理

基本醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身內利益，加強基金監容管，要從制度入手，抓好五個環節：
一要抓基本醫療保險基金的財政管理，基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；
二要抓社會保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；
三要抓基本醫療保險基金的安全和完整，社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；
四要抓基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；
五要抓基本醫療保險基金的社會監督，統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

② 醫療保險基金的建議

(一)改革會計核算基礎，採用收付實現制與權責發生制相結合的核算辦法
基本醫療保險基金執行「收付實現制和權責發生制相結合」的會計核算基礎是可行的，它既可解決現行收付實現制核算基礎存在的局限，滿足政府對醫療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫療保險基金財務數據的透明度和真實性。筆者認為，對能預計的基本醫療保險基金的收支，如醫療保險費的征繳，應計利息的計提等。應採用權責發生制。因為《社會保險費征繳暫行條例》明確規定，繳費單位、繳費個人應當按時足額繳納社會保險費：繳費單位應當以貨幣形式繳納社會保險費：社會保險費不得減免；繳費單位和繳費個人逾期不繳納社會保險費和滯納金的。由勞動保障行政部門或稅務機關申請人民法院強制執行。這說明，社會保險經辦機構一旦核定某單位或個人應繳的基本醫療保險費，繳費單位或繳費個人就必須繳納，即使繳費單位或個人因各種原因導致暫時資金周轉困難，也只能緩交而不是免交，並按規定還要交付一定的滯納金，這就形成了經辦機構的「隱性債權」。經辦機構應設置「應收醫保費」科目來核算保費的清欠情況，經辦機構財務部門應根據繳費核定額將單位或個人欠繳保費計入「應收醫保費」科目，待實際收到保費時再沖減「應收醫保費」科目，「應收醫保費」科目應根據單位或個人建立明細賬：同樣的辦法適用於利息的計提和歸還。對其他醫療保險基金的收支。則可採取收付實現制，於實際收到或支出款項時列支或列收。只有這樣，才能真實反映醫療保險基金的財務運行狀況和財務成果，正確反映醫療保險基金的持續能力，為政府規避風險、實施穩健的發展戰略、制定長期的發展政策提供依據。
(二)增設「待轉基金」科目，改進未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法
應增設「待轉基金」科目，用於核算未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的歸集、劃分和結轉情況，以與基本醫療保險基金會計報表填制要求相對應。設置「待轉基金」科目後，有關醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：經辦機構收到尚未確定歸屬的保險費收入和利息收入時，借記「現金」，「收入戶存款」/「財政專戶存款」，貸記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」：確定歸屬時，借記待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記「基本醫療保險統籌基金收入」和「醫療保險個人戶基金收入」：月末仍未確定歸屬的，借記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記「待轉基金」。「待轉基金」科目余額反映尚未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。這樣一來，「待轉保險費收入」和「待轉利息收入」月末和年末均無余額。與以前的對年末仍未確定歸屬的醫療保險費和利息收入的年末預分、次年沖回的賬務處理方法相比，後者更簡單、准確，更便於操作和理解，並且，設置「待轉基金」科目後。可定期用「待轉基金」科目余額對醫療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差額進行調整(差額應附有明細清單)，有利於規范不同經辦機構的調賬行為，避免人為因素影響醫保基金收支數據的准確性。
(三)完善會計報表中「待轉基金」項目的填制方法
在編制會計報表時，對《基本醫療保險基金收支表》中的「待轉基金」項目應按以下方法填制：「待轉基金」項目反映當期未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，根據「待轉基金」科目的當期貸方發生額減當期借方發生額填制；「待轉基金」項目金額應等於「待轉保險費收入」與「待轉利息收入」項目金額之和。對《資產負債表》中的「待轉基金」項目則按以下說明填制：「待轉基金」核算期末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。根據「待轉基金」科目的期末余額填列。《資產負債表》中「待轉基金」項目的金額應等於「待轉基金」科目期初余額加上《基本醫療保險基金收支表》中的「待轉基金」項目金額之和。

③ 醫療保險基金的安全管理策略

醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金安全管理，應採取以下六點策略：（1）堅持基金管理的基本原則。社會醫療保險基金的管理應遵循如下幾個原則：收支平衡原則，堅持量入為出，略有結余；專款專用原則，設立醫療保險專戶，專款專用，不得挪用；基金分開管理原則；保證基本醫療需求原則；醫療保險基金管理與行政管理分離原則；遵循基金投資的安全要求，確保醫療保險基金保值增值原則；保障參保人的基本醫療需求的同時，應與社會經濟發展及人民生活水平相適應；基金的收支管理嚴格執行財務規章制度，並接受基金監督機構及財政、審計部門的監督檢查；基金業務的各種應收、應付款應分別記賬，及時核算；基金投資必須以安全有效為前提，投資收益應補充醫療保險基金的不足和因物價上漲帶來的基金貶值；基金投資帶來的收益應單獨核算，確保基金的保值增值。（2）醫療保險基金管理要與醫療保險行政管理分開。醫療保險行政管理主要是制定有關的政策、法規和工作程序，並對醫療保險事業進行規劃、調控、監督等等。醫療保險業務經辦則由醫療保險經辦機構負責，並作為政府授權的非營利性事業機構，受政府委託，依法獨立行使職能，負責醫療保險工作的正常運行。（3）規范基金籌集流程。基本醫療保險基金按時、足額籌集，任何地區、部門、單位和個人不得截留和減免。基金能否根據規定按時、足額籌集，直接影響到基本醫療保險待遇的給付，關繫到職工本人的社會保險權益和社會醫療保險制度的平穩順利實施。基本醫療保險基金徵收標準是經過周密計算確定的，如果對基金實行減免，不僅影響基金的籌集總量和規模，也影響到職工個人的切身利益。（4）建立健全基本醫療保險基金監督機構。加強管理、強化監督可以保證提供質量優良、價格低廉的醫療服務保證基金及時足額籌集到位；保證基金公平、公正、合理、有效使用；保證醫療投保人員受益，取信於民；保證合作醫療制度健康和可持續發展的重要措施和手段。首先，社會保險經辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度、審計制度和各項內部管理制度，加強內部管理監督。其次，加強對基本醫療保險基金的行政監督、審計監督和社會監督。（5）基金管理部門應建立重大風險預警機制和風險金動用機制及基金超支應急機制。明確責任人，規范處置程序，確保特殊情況的及時處理。一是對月度基金使用情況實行動態監測，建立基金支出預警機制。二是按規定計提、使用風險基金，使風險基金在正常情況下，保持穩定的規模。三是出現基金超支時，應及時上報衛生部門和財政部門，並提出彌補超支的具體建議。基金管理部門應建立舉報投訴制度和舉報人保護制度，設置舉報專線，及時辦理各種舉報投訴，實行舉報人保密制度，確保舉報、投訴成為基金管理部門有效掌握信息、改進經辦管理、提高工作效率的重要途徑。（6）應對人口老齡化對我國基本醫療保險籌資的影響。老年人對醫療保險的需求明顯高於中青年人，因此人口老齡化對醫療保險制度的影響重大，主要體現在醫療保險基金的支出不斷增長。醫療保險基金是醫療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫療保險制度的順利實施至關重要。醫療保險基金的作用在於它醫療保險制度的物質基礎，能夠增強人們抵禦疾病帶來的經濟風險的能力，還能合理負擔社會保險費用的需要。但是由於基金數目龐大，一方面來自於個別人員的弄虛作假，還有來自於管理本身的風險，使得基金的安全管理成為問題，對醫療基金案前的研究是極其必要的。

④ 如何理解社會醫療保險基金實現專款專用,收支兩條線的原則

醫療保險基金要與其他保險基金統一管理、分賬核算。根據《社會保險費征繳暫行條回例》的規定，社答會保險費實行「三費合征」，由稅務機關或社會保險經辦機構對三項社會保險費集中、統一徵收。《財務制度》要求社會保險基金實行統一管理，按險種分別建賬，分賬核算，專款專用，自求平衡，不得相互擠占和調劑。基金實行統一管理，具體就是機構、人員、財務管理要求、財務政策、財務報告的編制等等方面的統一。但由於各項社會保險基金分屬不同險種，其保險的原則與方針、管理與協調、權利與義務、范圍與標准、資金來源與運用等環節的不盡相同，國家對各項社會保險基金管理的具體要求和規定也不盡一致。因此，在基金統一管理的原則下，基金要按不同險種分別建賬，分賬核算；各項基金都要按照國家規定的用途做到專款專用，自求平衡，不同險種的基金不得相互擠占和調劑。

⑤ 基本醫療保險統籌基金和個人賬戶基金分開管理有何要求

按規定，統籌抄基金和個人賬戶基金襲一是要分開管理，分別核算，這就要求統籌基金要自求收支平衡，不得擠占個人賬戶；二是要明確統籌基金和個人賬戶的各自支付范圍，這就要求制定統籌基金的起付標准和最高支付限額，一般個人賬戶主要用於門診（小病）醫療費用支出，統籌基金主要用於住院（大病）醫療費用支出；三是要嚴格限定基本醫療保險醫葯服務的范圍和給付標准，主要內容包括限定基本醫療保險的用葯范圍，診療項目范圍和醫療服務設施范圍，即超出這個基本醫療保險醫葯服務范圍的醫療費用不在基本醫療保險基金中支付或只能部分支付。

⑥ 如何完善城鄉居民基本醫療保險資金管理

我國的醫療體制隨著國家經濟體制改革，不斷地進行改革與探索，改革的成敗現已被大家公認，凡是有常識或者有良知的人都不會認為：現行的醫療體制是公平的和高效率的。那麼我國現行醫療體制不合理的根源何在呢？近來，有關我國現行醫療體制失敗的原因爭論相當激烈，大致有兩種不同的觀點：一種觀點認為是醫療體制引進市場機制引起的，一種觀點認為是市場化不徹底造成的。兩種主流觀點看起來是你死我活，其實，我們應該全面地辯證地來看待這個問題，不能簡單地把醫療體制失敗的原因歸結為市場化。我們知道世界各國現行的醫療保障模式各不相同，大體可以分為四種：政府主導型，社會保險型，市場主導型和儲蓄基金型。這幾種醫療保障體制因其市場機制和國家干預程度不同，其表現出來的公平性和效率也不僅相同，而且幾乎沒有哪個國家是採取單一的醫療保障模式。英國採取的是政府主導型，是被公認為公平性好、效率高的醫療保障模式，但是其醫療體制在宏觀上由政府一手主導，微觀層面仍然有市場機制在發揮重要作用。即便如此，其醫療體制也不能說是盡善盡美，政府財政負擔重、看病難甚至大病排隊的現象比較嚴重。美國採取的是市場主導型，其公平性和效率相對低下，但是政府財政負擔輕。為了解決公平性問題，美國各級政府對窮人提供了必要的醫療保障。其實，無論什麼樣的醫療保障體制，都有優缺點，不可能盡善盡美。各個國家的經濟體制和財政狀況各不相同，決定各個國家不可能採取完全相同的或者單一的醫療體制，而否定市場機制的作用則更是欠妥。市場機制和國家調控應該成為新的醫療體制中的兩只有力的手，哪只手硬點，哪只手軟點，應根據我國的經濟發展狀況確定。全面否定市場化在醫療體制中的作用，必然回到上世紀80年代以前的老路，其最終結果必然會與我國現行的市場經濟產生激烈碰撞，也極可能成為腐敗的溫床，加劇看病難。現行醫療體制所存在問題的根源應該是國家干預和政府投入方向不明，而不是市場化。我國醫療體制改革的方向、路徑和操作模式首先，要確定我國新的醫療制度和政策的目標和實現途徑，即在現有國力情況下，通過市場機制和政府法規調控醫療資源配置，最大限度、最大范圍地保障國民享有基本醫療，並最終實現全民享有醫保。其次，要在籌資方式、分配方式和資源運用方式三者之間找到一個平衡點和聯系點，形成具有我國特色的公平高效的醫療保障體制。籌資方式上可以由國家、集體和個人分別負責逐步過渡到國家全部負責。醫療保險一步到位由國家全部負責是不可取的，首先是國家財政無法適應，由國家統一支付，必然造成財政壓力，短期內只能採取提高稅收等方法，容易給國家經濟造成混亂，降低國家經濟競爭力。其次是因為現行醫療體制中絕大部分費用是由個人負責，一旦由國家全額負責，醫療費用、醫療器材和葯品價格必然大幅增長，容易使醫葯產業出現混亂。第三，政府醫療衛生系統管理水平難以適應。因此，應該首先實行國家、集體、個人分別負擔，然後，根據實際情況逐步減少個人的比重。分配方式上，由國家制定有利於醫療資源合理配置的原則，通過市場機制進行調節。資源運用上，充分發揮市場機制和政府職能的引導作用，通過經濟和法律杠桿的作用達到醫療資源合理配置。醫療機構完全市場化，政府主要是通過監督醫療機構的經營來控制醫保資金和人員的流向，發揮市場機制的調節作用，形成醫療機構之間的良性競爭。這樣一種醫療體制在形式上介於英國的政府主導型和美國的市場主導型之間，既發揮了市場機制的調節作用，也發揮了政府的職能作用。

⑦ 如何加強醫療保險基金的堅督管理

城鎮職工醫療保險 ， 新型農村合作醫療 ，城鎮居民基本醫療保險和城鄉醫療救助 如何加強各制度之間銜接？ (一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎 政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變「以葯養醫」的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對於政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用於醫療保險參保人員的服務上面。對於職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對於農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標准，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。 (二)醫保、醫療、醫葯「三改聯動」。創造醫療保障制度實施的良好環境 醫療、醫保和醫葯是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫葯在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭並進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院「以葯養醫」的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫葯生產和流通環節中的問題，扭轉葯品虛高定價的局面。最後，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現「用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要」的醫療制度改革目標。 (三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系 社區衛生醫療服務具有「預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育」六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，並鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。 (四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證 醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對於醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售葯店的准入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、葯店簽訂合同來對其進行規范化管理。對於需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對於社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，並嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，並接受公眾的查詢和社會監督。 (五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系 為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對於社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬於基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不徵收個人所得稅等。

⑧ 如何規范政府、醫療保險方、醫療服務方的各自行為

針對目前醫療保險實施過程中定點醫療機構、定點零售葯店、參保職工違規現象比較普遍，造成基金流失的情況，從基礎性建設、定點單位服務行為、參保職工就醫行為、醫保職能部門的服務行為四個方面深入，探討規范醫療保險服務行為的對策和方法，提出了自己的見解。
在職工基本醫療保險的實施過程中，不僅存在著醫、患、保三者之間的各自利益關系，還包括著用人單位、葯品生產企業與醫保部門之間的利益關系。醫保部門若能協調處理好相互之間的關系，對推動醫療保險的改革進程，規范醫療保險服務行為，確保醫療保險基金的平穩運行意義重大。現結合我們太倉醫保工作實踐，談談自己的幾點體會與探討。
一、加強基礎建設
視醫療保險為「全球性世界級」難題並不為過，而難莫過於其管理，它是一項復雜的系統工程。因此，從根本上解好這道難題，基礎性建設工作是必不可少的。
1、加強專業性隊伍的建設
沒有一支業務精通的醫療專業隊伍，在無成功經驗可借鑒的基礎上，要制定出醫療保險服務行為管理規范是困難的；不深入基層反復調研結合實際，要細化規范醫療保險服務行為同樣是不可能的。因此，要制定出一整套醫療保險行之有效的管理措施，就必須建立一支精通醫療業務、保險業務、行政管理、財務管理、信息管理，同時善於深入調查研究，責任感強的高素質專業隊伍。
2、加強制度建設
醫療保險涉及范圍廣、人員層面多、直接利益影響大。作為用人單位是盡可能地少參保或少報、瞞報繳費基數；而參保職工是盡可能地將本不應屬於自己使用的醫保基金占為己有或用於親友；定點單位是盡可能地只追求利益而不顧醫保基金的損失；葯品生產企業是千方百計地將生產的葯品列入醫保范圍；而醫保管理部門則面臨的是在經辦具體業務和加強對上述機構管理實施過程中權力和責任的考驗。要處理好這多方面的關系僅靠有限的管理教育顯然是不能完成的，而只有通過一系列的切合實際管理制度措施和行之有效的管理手段才能實現，尤其是健全對定點單位的管理制度。
3、加強醫保監管軟體的開發
目前在二級醫院以上的醫療機構大多安裝了醫院信息管理系統（HIS），但從醫療保險綜合管理的角度來看是不夠的，利益驅動使得定點單位出現復雜多樣的醫服務保違規行為（如：人卡不符、以葯易葯或保健品、超量用葯、非醫保范圍項目費用列入醫保結算等）。要遏制這些違規行為，必須開發具有操作簡單、功能完善的用於醫保監控的管理軟體才能完成，比較好的選擇是對定點單位進行實時聯網並將醫保監控系統軟體嵌入HIS，使定點單位的各項醫保服務行為始終處在醫保管理部門的監控下，通過強化教育和加大查處力度，才可能使定點單位的醫保服務違規行為得到有效地遏制。
醫保根據葯監部門對葯品零售企業實行「GSP」認證之需，自04年起對各定點零售葯店統一安裝了用於葯品「進、銷、存」管理軟體---「葯師寶」後，對查處定點零售葯店醫療保險服務行為起到了獨特的效果。定點零售葯店的醫保服務行為也得到了有效的規范。
二、規范定點單位的醫保服務行為
在醫療保險管理中，對定點單位的管理最為棘手，也是「難題」的核心，管理過緊可影響醫、保之間的關系並可能影響對參保職工的醫療質量，損害參保職工的利益；管理過松則造成醫療保險基金的損失，同樣損害參保職工的利益。因此，醫保部門始終處在「夾縫」之中。然而，醫療保險改革是國策，大勢所趨，所以要使醫療保險部門從這「夾縫」中走出來，筆者認為應在以下幾個方面建立機制。
1、定點資格確認機制
對醫療機構和零售葯店的定點資格確認，國家和勞動保障部只是作了籠統的規定。各地區對定點資格的確認不盡相同，更多的是考慮到醫保監管能力有限而採用「緊縮」的政策。但「緊縮」也有其弊端，表現為不方便參保職工的就醫配葯；不利於行業之間的公平競爭；因利益的相對集中而容易改變醫、保之間的正常關系；未獲定點資格的醫療機構和零售葯店與醫保部門之間的矛盾激化等。筆者認為，定點資格的確認尚未列入行政許可范圍，那麼可考慮與市場經濟接軌，要充分引入競爭機制，實行「寬進寬出」，即凡符合勞動保障部門規定的設置標准予以准入，凡違反了醫療保險操作規定的則予以退出。但在退出機制方面要注重「可行性」與「轉換性」相結合。即對於一些存在違規行為但又不能輕易「退出」的定點醫療機構（如：市級醫院、鄉鎮衛生院），可轉換成追究經濟責任的方式予以制約。
醫保在實施定點資格「寬進寬出」制的過程中發現，不少定點單位，在同等的競爭環境下，為使立於不敗之地，更多地採用以改善服務態度、提高服務質量、降低醫葯價格等方式來吸引參保職工，使更多的參保職工得到的實惠。
2、定點單位的管理機制
定點單位的服務行為要靠切實可行的管理制度加以規范，在國家沒有相關法律規定情況下，各地區在管理措施上都有相當的完善，但仍然是不夠的。但在實際工作中，由於人員編制緊缺，對醫保的違規現象，要從廣度和深度上去控制是困難的，不少地區的醫保管理部門均有反映，工作中所查實定點單位的醫保違規行為僅為「滄海一粟」，利益驅動也難以使得定點單位被查處後醫療保險服務行為得到自覺地規范。尤其是一些規模較大並處於地域寵斷的定點醫院或衛生院則更難，因為即使查實了違規行為而同樣實行嚴格的「寬出」機制又難以現實，而從追回基金著手或作一定的經濟處罰又不足以能從根本上改變其觀念。因此，國家應盡快地對醫療保險立法，要對醫療保險違規行為設立經濟、行政、刑事責任追究標准。而醫療保險管理部門應在執行上級部門規定的前提下，盡可能結合本地區實際，在制定對定點單位管理制度方面做到類化、細化、量化，特別是在「進退制度」「管理制度」「考核制度」、「協議制度」、「醫療定額結算制度」、「基金結算制度」等方面多下功夫，多做文章，建立一整套醫療保險管理體系。
3、舉報獎懲機制
要遏制定點單位和參保職工比較普遍的醫保違規現象，僅以批評教育是遠不足夠的，應建立強有力的獎懲機制。全國不少地區以地方性法規或規章加以完善，但多表現為懲戒性多而獎勵性少。懲戒必須有依據，而依據的來源目前多數地區僅通過醫保管理部門的調查發現或少數群眾的舉報後查得，這顯然是有限的，離高標准規范定點單位醫保服務行為也是遠遠不夠的。對此，筆者認為，對定點單位的管理應採取政府管理與社會化管理相結合，而社會化管理首先要調動廣大群眾共同制止醫保違規行為的積極性，要有切實可行的舉報獎勵措施，獎勵基金要列入財政預算，獎勵額度要足以能調動群眾的舉報積極性，要設定獎勵「底線」，不設「封頂線」。因為沒有哪個人可以為了區區幾元或幾十元的違規金額去舉報而獲得該額度的折扣獎勵。「重金面前必有勇夫」。
在懲戒機制上，對違規的主體、事實、情形、金額、意圖等應區別對待，要順應民心，要結合實際，要有可操作性，不能搞「一刀切」。
應當承認我國還有不少群眾思想境界和文明意識尚且不夠，自覺遵守社會公德尚有距離，因而導致醫療保險違規行為頻頻發生。要改變這一現象，從真正意義上規范醫療保險服務行為，在加強思想教育和素質培養的基礎上制定一套行之有效並能使廣大群眾所接受的制約措施，而獎懲機制的建立是其中的一個重要手段。要樹立「只有靠社會的力量，才能從真正意義上做好醫療保險管理工作」的基本理念。
4、政策宣傳機制
各項制度的完善對於規范醫療保險行為將起到積極的作用，但缺乏有效的宣傳告知機制往往不能使醫保的政策規定落到實處。實際工作中我們發現有不少發生醫保違規行為的定點單位和參保職工，被查處後表示其違規的原因是由於不了解醫保政策，或者不能領會政策的實質內容。我們對本市所有定點零售葯店的工作人員調查發現，有少部分的葯店負責人對醫保的政策規定認識模糊，理解不透；有近半數的葯店工作人員對醫保規定知曉甚少；多數定點葯店在收到醫保文件後，不對工作人員進行宣傳，而廣泛的媒體宣傳同樣不可能使參保職工對醫保管理規定有充分認識。在這樣的狀況下要規范醫保服務行為顯然是不可能的。所以，加強對定點單位和參保職工醫保政策的宣傳意義重大。對此筆者認為，應將定點單位作為主要對象，因為定點單位既是實施醫療保險服務工作的主體，又是為參保職工宣傳醫保政策規定重要窗口，只有加強對定點單位的政策宣傳，才能有效地加強對參保職工的宣傳，而且參保職工的醫保違規行為必須通過定點單位配合才能實施。因此，做好了定點單位的宣傳和管理工作就等於從「源頭」上做好醫保管理工作。
實踐工作中，我們太倉醫保通過聯合衛生葯監部門，對所有定點醫療機構的醫保相關部門的負責人和定點零售葯店的全體職工進行了綜合培訓以後，各定點單位的醫療保險服務行為發生了前所未有的好轉。為有效規范定點單位醫療保險服務行為起到了積極的作用，為順利實施醫保稽查奠定了良好的基礎。
5、稽查機制
有效的管理規定和主動的廣泛宣傳，並不能有效改變定點單位和參保職工因利益驅動而發生醫保違規行為，只有加強有效的稽查和處罰力度才能把握好醫保管理的最後一道環節。對此筆者認為應在以下幾個方面做好工作。一是要充實稽查隊伍的力量，配備必需的設備；二是要強化依法行政觀念，注重文明執法，規范執法程序，實行公平、公正、公開原則；三是要提高執法人員的綜合素質，樹立良好的社會形象，清政廉潔；四是要採取靈活多樣的稽查方式，可以採取明查暗訪的形式；五是在調查取證方面應從現有的職能化逐步過渡到職能化與社會化相結合的方式，因為職能部門的人力是有限的，要充分發揮基層勞動保障部門的作用，應在法律允許的范圍內挖掘社會上的有用專業人員協助醫保部門做好調查取證工作。只有這樣才能更有效地遏制比較普遍的醫療保險違規行為。
三、規范參保職工醫保就醫行為
醫保部門制定的與參保職工利益相關的和規范醫保就醫行為的政策，應通過多種媒體（如電視、廣播、報紙、網路等）進行宣傳，盡可能做到應知盡知。而對發生的醫保違規行為的職工，除進行必要的批評教育外，也應當依據法律法規規定予以必要的經濟處罰。由於參保職工與醫保部門不發生直接經濟往來，對經濟責任追究往往難以落實。而比較有效的辦法是只要職工履行繳費義務就不能中止其享受醫保待遇的權利，但可中止其醫保的「IC卡」結算功能，即就醫配葯先由職工現金支付，後到醫保窗口結報，在結報過程中再追究其經濟責任，直至其履行處罰義務後再恢復其醫保的「IC卡」結算功能。
（四）規范醫保職能部門的服務行為
醫療保險在對參保的管理、基金的征繳、定點資格的確定、醫療費用的結報等方面都有其獨特的職權，如何把握手中的權力，真正做到情為民所系，權為民所用是所有工作人員的責任，勞動保障管理部門應將如何保持廉潔清政思想；加強的依法行政觀念；樹立勤政為民風尚；培養優質服務理念；強化行政監督機制列入經常性思想教育重要內容，要切實完善內部管理制度、工作流程制度、行政監督制度和責任追究制度，要堅持做到重點部門重點抓、重點管，尤其要加強對專業性強的結報窗口、基金征繳審核部門醫保稽查等重點部門的管理，以杜絕工作中的玩忽職守。