醫保人員工作如何管理醫保基金

A. 如何規范政府、醫療保險方、醫療服務方的各自行為

針對目前醫療保險實施過程中定點醫療機構、定點零售葯店、參保職工違規現象比較普遍，造成基金流失的情況，從基礎性建設、定點單位服務行為、參保職工就醫行為、醫保職能部門的服務行為四個方面深入，探討規范醫療保險服務行為的對策和方法，提出了自己的見解。
在職工基本醫療保險的實施過程中，不僅存在著醫、患、保三者之間的各自利益關系，還包括著用人單位、葯品生產企業與醫保部門之間的利益關系。醫保部門若能協調處理好相互之間的關系，對推動醫療保險的改革進程，規范醫療保險服務行為，確保醫療保險基金的平穩運行意義重大。現結合我們太倉醫保工作實踐，談談自己的幾點體會與探討。
一、加強基礎建設
視醫療保險為「全球性世界級」難題並不為過，而難莫過於其管理，它是一項復雜的系統工程。因此，從根本上解好這道難題，基礎性建設工作是必不可少的。
1、加強專業性隊伍的建設
沒有一支業務精通的醫療專業隊伍，在無成功經驗可借鑒的基礎上，要制定出醫療保險服務行為管理規范是困難的；不深入基層反復調研結合實際，要細化規范醫療保險服務行為同樣是不可能的。因此，要制定出一整套醫療保險行之有效的管理措施，就必須建立一支精通醫療業務、保險業務、行政管理、財務管理、信息管理，同時善於深入調查研究，責任感強的高素質專業隊伍。
2、加強制度建設
醫療保險涉及范圍廣、人員層面多、直接利益影響大。作為用人單位是盡可能地少參保或少報、瞞報繳費基數；而參保職工是盡可能地將本不應屬於自己使用的醫保基金占為己有或用於親友；定點單位是盡可能地只追求利益而不顧醫保基金的損失；葯品生產企業是千方百計地將生產的葯品列入醫保范圍；而醫保管理部門則面臨的是在經辦具體業務和加強對上述機構管理實施過程中權力和責任的考驗。要處理好這多方面的關系僅靠有限的管理教育顯然是不能完成的，而只有通過一系列的切合實際管理制度措施和行之有效的管理手段才能實現，尤其是健全對定點單位的管理制度。
3、加強醫保監管軟體的開發
目前在二級醫院以上的醫療機構大多安裝了醫院信息管理系統（HIS），但從醫療保險綜合管理的角度來看是不夠的，利益驅動使得定點單位出現復雜多樣的醫服務保違規行為（如：人卡不符、以葯易葯或保健品、超量用葯、非醫保范圍項目費用列入醫保結算等）。要遏制這些違規行為，必須開發具有操作簡單、功能完善的用於醫保監控的管理軟體才能完成，比較好的選擇是對定點單位進行實時聯網並將醫保監控系統軟體嵌入HIS，使定點單位的各項醫保服務行為始終處在醫保管理部門的監控下，通過強化教育和加大查處力度，才可能使定點單位的醫保服務違規行為得到有效地遏制。
醫保根據葯監部門對葯品零售企業實行「GSP」認證之需，自04年起對各定點零售葯店統一安裝了用於葯品「進、銷、存」管理軟體---「葯師寶」後，對查處定點零售葯店醫療保險服務行為起到了獨特的效果。定點零售葯店的醫保服務行為也得到了有效的規范。
二、規范定點單位的醫保服務行為
在醫療保險管理中，對定點單位的管理最為棘手，也是「難題」的核心，管理過緊可影響醫、保之間的關系並可能影響對參保職工的醫療質量，損害參保職工的利益；管理過松則造成醫療保險基金的損失，同樣損害參保職工的利益。因此，醫保部門始終處在「夾縫」之中。然而，醫療保險改革是國策，大勢所趨，所以要使醫療保險部門從這「夾縫」中走出來，筆者認為應在以下幾個方面建立機制。
1、定點資格確認機制
對醫療機構和零售葯店的定點資格確認，國家和勞動保障部只是作了籠統的規定。各地區對定點資格的確認不盡相同，更多的是考慮到醫保監管能力有限而採用「緊縮」的政策。但「緊縮」也有其弊端，表現為不方便參保職工的就醫配葯；不利於行業之間的公平競爭；因利益的相對集中而容易改變醫、保之間的正常關系；未獲定點資格的醫療機構和零售葯店與醫保部門之間的矛盾激化等。筆者認為，定點資格的確認尚未列入行政許可范圍，那麼可考慮與市場經濟接軌，要充分引入競爭機制，實行「寬進寬出」，即凡符合勞動保障部門規定的設置標准予以准入，凡違反了醫療保險操作規定的則予以退出。但在退出機制方面要注重「可行性」與「轉換性」相結合。即對於一些存在違規行為但又不能輕易「退出」的定點醫療機構（如：市級醫院、鄉鎮衛生院），可轉換成追究經濟責任的方式予以制約。
醫保在實施定點資格「寬進寬出」制的過程中發現，不少定點單位，在同等的競爭環境下，為使立於不敗之地，更多地採用以改善服務態度、提高服務質量、降低醫葯價格等方式來吸引參保職工，使更多的參保職工得到的實惠。
2、定點單位的管理機制
定點單位的服務行為要靠切實可行的管理制度加以規范，在國家沒有相關法律規定情況下，各地區在管理措施上都有相當的完善，但仍然是不夠的。但在實際工作中，由於人員編制緊缺，對醫保的違規現象，要從廣度和深度上去控制是困難的，不少地區的醫保管理部門均有反映，工作中所查實定點單位的醫保違規行為僅為「滄海一粟」，利益驅動也難以使得定點單位被查處後醫療保險服務行為得到自覺地規范。尤其是一些規模較大並處於地域寵斷的定點醫院或衛生院則更難，因為即使查實了違規行為而同樣實行嚴格的「寬出」機制又難以現實，而從追回基金著手或作一定的經濟處罰又不足以能從根本上改變其觀念。因此，國家應盡快地對醫療保險立法，要對醫療保險違規行為設立經濟、行政、刑事責任追究標准。而醫療保險管理部門應在執行上級部門規定的前提下，盡可能結合本地區實際，在制定對定點單位管理制度方面做到類化、細化、量化，特別是在「進退制度」「管理制度」「考核制度」、「協議制度」、「醫療定額結算制度」、「基金結算制度」等方面多下功夫，多做文章，建立一整套醫療保險管理體系。
3、舉報獎懲機制
要遏制定點單位和參保職工比較普遍的醫保違規現象，僅以批評教育是遠不足夠的，應建立強有力的獎懲機制。全國不少地區以地方性法規或規章加以完善，但多表現為懲戒性多而獎勵性少。懲戒必須有依據，而依據的來源目前多數地區僅通過醫保管理部門的調查發現或少數群眾的舉報後查得，這顯然是有限的，離高標准規范定點單位醫保服務行為也是遠遠不夠的。對此，筆者認為，對定點單位的管理應採取政府管理與社會化管理相結合，而社會化管理首先要調動廣大群眾共同制止醫保違規行為的積極性，要有切實可行的舉報獎勵措施，獎勵基金要列入財政預算，獎勵額度要足以能調動群眾的舉報積極性，要設定獎勵「底線」，不設「封頂線」。因為沒有哪個人可以為了區區幾元或幾十元的違規金額去舉報而獲得該額度的折扣獎勵。「重金面前必有勇夫」。
在懲戒機制上，對違規的主體、事實、情形、金額、意圖等應區別對待，要順應民心，要結合實際，要有可操作性，不能搞「一刀切」。
應當承認我國還有不少群眾思想境界和文明意識尚且不夠，自覺遵守社會公德尚有距離，因而導致醫療保險違規行為頻頻發生。要改變這一現象，從真正意義上規范醫療保險服務行為，在加強思想教育和素質培養的基礎上制定一套行之有效並能使廣大群眾所接受的制約措施，而獎懲機制的建立是其中的一個重要手段。要樹立「只有靠社會的力量，才能從真正意義上做好醫療保險管理工作」的基本理念。
4、政策宣傳機制
各項制度的完善對於規范醫療保險行為將起到積極的作用，但缺乏有效的宣傳告知機制往往不能使醫保的政策規定落到實處。實際工作中我們發現有不少發生醫保違規行為的定點單位和參保職工，被查處後表示其違規的原因是由於不了解醫保政策，或者不能領會政策的實質內容。我們對本市所有定點零售葯店的工作人員調查發現，有少部分的葯店負責人對醫保的政策規定認識模糊，理解不透；有近半數的葯店工作人員對醫保規定知曉甚少；多數定點葯店在收到醫保文件後，不對工作人員進行宣傳，而廣泛的媒體宣傳同樣不可能使參保職工對醫保管理規定有充分認識。在這樣的狀況下要規范醫保服務行為顯然是不可能的。所以，加強對定點單位和參保職工醫保政策的宣傳意義重大。對此筆者認為，應將定點單位作為主要對象，因為定點單位既是實施醫療保險服務工作的主體，又是為參保職工宣傳醫保政策規定重要窗口，只有加強對定點單位的政策宣傳，才能有效地加強對參保職工的宣傳，而且參保職工的醫保違規行為必須通過定點單位配合才能實施。因此，做好了定點單位的宣傳和管理工作就等於從「源頭」上做好醫保管理工作。
實踐工作中，我們太倉醫保通過聯合衛生葯監部門，對所有定點醫療機構的醫保相關部門的負責人和定點零售葯店的全體職工進行了綜合培訓以後，各定點單位的醫療保險服務行為發生了前所未有的好轉。為有效規范定點單位醫療保險服務行為起到了積極的作用，為順利實施醫保稽查奠定了良好的基礎。
5、稽查機制
有效的管理規定和主動的廣泛宣傳，並不能有效改變定點單位和參保職工因利益驅動而發生醫保違規行為，只有加強有效的稽查和處罰力度才能把握好醫保管理的最後一道環節。對此筆者認為應在以下幾個方面做好工作。一是要充實稽查隊伍的力量，配備必需的設備；二是要強化依法行政觀念，注重文明執法，規范執法程序，實行公平、公正、公開原則；三是要提高執法人員的綜合素質，樹立良好的社會形象，清政廉潔；四是要採取靈活多樣的稽查方式，可以採取明查暗訪的形式；五是在調查取證方面應從現有的職能化逐步過渡到職能化與社會化相結合的方式，因為職能部門的人力是有限的，要充分發揮基層勞動保障部門的作用，應在法律允許的范圍內挖掘社會上的有用專業人員協助醫保部門做好調查取證工作。只有這樣才能更有效地遏制比較普遍的醫療保險違規行為。
三、規范參保職工醫保就醫行為
醫保部門制定的與參保職工利益相關的和規范醫保就醫行為的政策，應通過多種媒體（如電視、廣播、報紙、網路等）進行宣傳，盡可能做到應知盡知。而對發生的醫保違規行為的職工，除進行必要的批評教育外，也應當依據法律法規規定予以必要的經濟處罰。由於參保職工與醫保部門不發生直接經濟往來，對經濟責任追究往往難以落實。而比較有效的辦法是只要職工履行繳費義務就不能中止其享受醫保待遇的權利，但可中止其醫保的「IC卡」結算功能，即就醫配葯先由職工現金支付，後到醫保窗口結報，在結報過程中再追究其經濟責任，直至其履行處罰義務後再恢復其醫保的「IC卡」結算功能。
（四）規范醫保職能部門的服務行為
醫療保險在對參保的管理、基金的征繳、定點資格的確定、醫療費用的結報等方面都有其獨特的職權，如何把握手中的權力，真正做到情為民所系，權為民所用是所有工作人員的責任，勞動保障管理部門應將如何保持廉潔清政思想；加強的依法行政觀念；樹立勤政為民風尚；培養優質服務理念；強化行政監督機制列入經常性思想教育重要內容，要切實完善內部管理制度、工作流程制度、行政監督制度和責任追究制度，要堅持做到重點部門重點抓、重點管，尤其要加強對專業性強的結報窗口、基金征繳審核部門醫保稽查等重點部門的管理，以杜絕工作中的玩忽職守。

B. 醫療保險基金的安全管理策略

醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金安全管理，應採取以下六點策略：（1）堅持基金管理的基本原則。社會醫療保險基金的管理應遵循如下幾個原則：收支平衡原則，堅持量入為出，略有結余；專款專用原則，設立醫療保險專戶，專款專用，不得挪用；基金分開管理原則；保證基本醫療需求原則；醫療保險基金管理與行政管理分離原則；遵循基金投資的安全要求，確保醫療保險基金保值增值原則；保障參保人的基本醫療需求的同時，應與社會經濟發展及人民生活水平相適應；基金的收支管理嚴格執行財務規章制度，並接受基金監督機構及財政、審計部門的監督檢查；基金業務的各種應收、應付款應分別記賬，及時核算；基金投資必須以安全有效為前提，投資收益應補充醫療保險基金的不足和因物價上漲帶來的基金貶值；基金投資帶來的收益應單獨核算，確保基金的保值增值。（2）醫療保險基金管理要與醫療保險行政管理分開。醫療保險行政管理主要是制定有關的政策、法規和工作程序，並對醫療保險事業進行規劃、調控、監督等等。醫療保險業務經辦則由醫療保險經辦機構負責，並作為政府授權的非營利性事業機構，受政府委託，依法獨立行使職能，負責醫療保險工作的正常運行。（3）規范基金籌集流程。基本醫療保險基金按時、足額籌集，任何地區、部門、單位和個人不得截留和減免。基金能否根據規定按時、足額籌集，直接影響到基本醫療保險待遇的給付，關繫到職工本人的社會保險權益和社會醫療保險制度的平穩順利實施。基本醫療保險基金徵收標準是經過周密計算確定的，如果對基金實行減免，不僅影響基金的籌集總量和規模，也影響到職工個人的切身利益。（4）建立健全基本醫療保險基金監督機構。加強管理、強化監督可以保證提供質量優良、價格低廉的醫療服務保證基金及時足額籌集到位；保證基金公平、公正、合理、有效使用；保證醫療投保人員受益，取信於民；保證合作醫療制度健康和可持續發展的重要措施和手段。首先，社會保險經辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度、審計制度和各項內部管理制度，加強內部管理監督。其次，加強對基本醫療保險基金的行政監督、審計監督和社會監督。（5）基金管理部門應建立重大風險預警機制和風險金動用機制及基金超支應急機制。明確責任人，規范處置程序，確保特殊情況的及時處理。一是對月度基金使用情況實行動態監測，建立基金支出預警機制。二是按規定計提、使用風險基金，使風險基金在正常情況下，保持穩定的規模。三是出現基金超支時，應及時上報衛生部門和財政部門，並提出彌補超支的具體建議。基金管理部門應建立舉報投訴制度和舉報人保護制度，設置舉報專線，及時辦理各種舉報投訴，實行舉報人保密制度，確保舉報、投訴成為基金管理部門有效掌握信息、改進經辦管理、提高工作效率的重要途徑。（6）應對人口老齡化對我國基本醫療保險籌資的影響。老年人對醫療保險的需求明顯高於中青年人，因此人口老齡化對醫療保險制度的影響重大，主要體現在醫療保險基金的支出不斷增長。醫療保險基金是醫療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫療保險制度的順利實施至關重要。醫療保險基金的作用在於它醫療保險制度的物質基礎，能夠增強人們抵禦疾病帶來的經濟風險的能力，還能合理負擔社會保險費用的需要。但是由於基金數目龐大，一方面來自於個別人員的弄虛作假，還有來自於管理本身的風險，使得基金的安全管理成為問題，對醫療基金案前的研究是極其必要的。

C. 醫保基金可以用作醫保工作人員的辦公經費業務經費開支嗎

醫保工作人員是一個職業呀，
如果是系統裡面，
帶著身份證去考公務員；
如果是私有企業，
身份證和畢業證入職就可以啦~~

D. 如何開展好醫保工作

1

全面優化現行醫保制度體系

新形勢下，醫保面臨提質增效的壓力。既要用有限的醫保資源滿足人們日益增長的醫療保障需求，還要確保醫保基金安全可持續。在這樣的背景下，醫療保障體系也需要像我國的經濟結構一樣，從規模擴展轉向高質量發展。做好這個前提，醫保基金監管工作才能有好的制度環境，事半功倍，高效運轉。所以，有專家建議盡快全面優化現行制度安排，改變政策僵化局面，優化資源配置，提高保障績效，建成高質量的醫保制度體系。比如在制度政策層面，改革個人賬戶制度，避免個人賬戶資源浪費；推進支付方式改革，完善「結余留用、超支分擔」的激勵約束機制，讓醫療機構從「多收多賺」轉變為「多省多賺」，形成主動控費的內生動力；平衡門診與住院待遇差異，解決門診轉住院問題等。

2

補上醫保監管立法的短板

醫保監管法律是當前推動醫保監管的重要抓手,應系統梳理醫療保障基金監管相關法律法規，盡快出台國家層面的醫保基金監管辦法（或條例），將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規,為醫保監管提供上位法的支持，也為依法監管提供可操作的具體依據。

要注意二個問題：一是醫療保障監督法律條文應該更加科學、可操作，盡量避免出現社會保險法這種有法難依的窘況，也同時避免出現言語表述過於模糊的問題。二是要與現有的法律體系相融合，加強與司法部門、公安部門的協商和對話。地方經驗：2011年，上海市就以政府規章形式出台了《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，建立了以監管辦法為核心，包括就醫規定、醫保目錄等在內的一系列管理規范，為規范醫保監管奠定了法律基礎，一定程度上彌補了國家層面醫保監管立法的短板。

3

重建醫保執法監管體系

目前正值機構改革窗口期，有利於重構醫保基金監管行政執法體系。各地醫保部門可充分利用這次機構改革契機，建立專門的醫保監管執法隊伍,並根據「醫保監管辦法」落實行政執法責任制，從制度上將各項執法的職責和任務進行分解，釐清行政監管和經辦管理的職責定位和內在聯系，盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監管體系。同時，建立健全執法責任評議考核機制，加強執法監管。

此外，還應進一步明確醫療保障領域行政復議監督范圍和行政訴訟范圍，暢通群眾醫療保障權益的訴權渠道；及時公開醫療保障政策實施情況、基金運行情況、執法監督情況，特別是與人民群眾切實利益密切相關的報銷政策、醫保目錄調整等，為充分發揮社會監督作用創造條件。

4

完善協議管理

協議管理是基金監管的第一道防線，也是當前最重要的抓手。需細化協議內容，針對不同定點醫葯機構制訂個性化的定點服務協議，明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，採取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫葯機構履行協議情況的監督檢查。加強經辦機構內控體系建設，規范基金財務、會計制度，堅決堵塞風險漏洞。當前，無論協議簽訂還是協議執行，都有失之於寬，失之於松之虞，應進一步完善協議內容，規范醫葯服務行為，讓協議管理貫穿業務全流程。

5

完善智能監管平台

智能監控信息系統在全國90%的統籌地區都已經上線，但大部分地區的監控較為簡單粗放,碎片化嚴重，遠沒有發揮出醫保大數據的應用價值。應從更高層次統籌推進智能監管平台建設：

一是完善醫保大數據應用在具體操作層面的的政策指導。二是推進數據標准化，提升數據質量。三是探索建立醫保數據安全應用管理機制。四是加強部門間的數據共享，實現數據來源的多渠道化。有的地方智能監控體系較為成熟，如成都市的實時監控，包括入院辦理、出院辦理、醫囑上傳、住院明細上傳、結算等，都有詳細的數據呈現，而且逐漸開展靶向監管和購銷存管理，並將監管延伸到醫療機構的科室和醫務人員。上海市則充分依託醫保大數據，開發了醫保大數據監管系統，包含門診、住院、葯品、耗材、醫師等八大板塊，初步實現了監管對象全覆蓋，監管渠道全過程，監管手段智能化。

6

構建綜合監管機制

建立多部門聯合執法工作機制，形成最廣泛的統一戰線。比如，自上而下建立打擊欺詐騙保聯席會議工作機制，衛生健康、市場監管、發改、財政、商務、審計、公安、紀檢監察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接，涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門，加強震懾。

7

積極引入第三方服務

由於醫療保障服務涉及的領域問題比較多，也比較復雜，專業性比較強，如果產生一些爭議的時候，利用第三方專業機構有利於問題得到公正和權威的解決。所以，應積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、大數據應用企業等第三方力量，參與基金監管工作，建立第三方專家評審機制。

8

推進醫保誠信體系建設

誠信監管是深化「放管服」改革、創新監管方式的重要內容。結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規定點醫葯機構、醫保醫師和參保人員「黑名單」制度，並探索向社會公開的方式方法。建立個人懲戒制度，將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，使其一地違法，全國受限，發揮好聯合懲戒威懾力。

9

充分發揮社會監督作用

通過建立及完善舉報獎勵制度，暢通監督渠道，方便全社會共同參與醫保基金監管工作。同時，開展打擊欺詐騙保宣傳活動，解讀醫保基金監管法律法規與政策，強化定點醫葯機構和參保人員的法治意識，主動與欺詐騙保行為作斗爭。積極曝光典型欺詐騙保案件，形成震懾，營造全社會共同打擊欺詐騙保行為、維護基金安全的輿論氛圍。

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完善重點葯品監控制度

可結合各地經驗，調整完善重點監控葯品目錄，並建立動態調整機制。重點加強對輔助性、營養性、高價葯品使用情況的跟蹤監控，但要具體情況具體分析，不能一刀切。數據統計發現，我國葯品使用的集中度非常高的，比如中成葯，前5%的品種佔了95%的費用。因此做好關鍵少數的監控，對醫保基金和整個醫療費用的合理使用都有很大的幫助。可參考國外經驗，對一些重點品種進行單獨的預算管理。

11

積極配合做好異地就醫監管工作

隨著異地就醫工作的不斷推進，一方面要積極配合兄弟省市醫保經辦部門，協同調查異地就醫零星報銷異常情形，調閱就醫醫院病史情況，去偽存真，共同防範打擊欺詐騙保行為；另一方面，推進異地就醫工作重心要由「聯起來」向「管得好」轉變，落實就醫地監管責任，將異地就醫人員納入統一監管范圍，著重配合參保地加強備案管理，不斷滿足本市及異地參保人員住院需求，規范醫療行為，保證異地就醫結算制度的貫徹執行。

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聚焦重點、分類打擊、對應施策

對於不同的監管對象，有針對性的監察，聚焦重點、分類打擊、對應施策：

二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標准收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換葯品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

定點零售葯店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取葯品、耗材倒買倒賣等行為。

醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員「監守自盜」、「內外勾結」等行為。

13

探索建立國家醫保醫師制度

要想控制醫療費用的過快增長，就要管好醫生手中這支「筆」。各地目前實踐的醫保定點醫院執業醫師管理，規范性較差，考評內容不統一。國家層面應在總結各地探索經驗的基礎上，把對醫保定點醫院執業醫師的處方考評工作制度化，制定實施醫保醫師制度的指導意見，並上升為統一的社會基本醫療保險基礎性管理制度，在全國推廣落實。

14

探索建立醫保從業人員派駐制

有專家建議，醫院內部醫保從業人員應劃歸醫保部門統一管理，切斷醫院醫保人員與醫院之間的人事利益聯系，避免醫保人員監管醫生投鼠忌器。同時，相關部門要加強崗位設置、門檻准入、職稱評定等政策傾斜，將醫院內部醫保從業人員打造成專業化隊伍，而不是安排醫護人員養老的照顧性崗位，要讓醫院內部醫保辦成為醫保監管的橋頭堡，把醫保監管直接滲透到醫院科室的日常運行之中。

15

完善醫療機構內部管理制度

疏甚於堵，防騙如治水，加強疏導有利於激發各行為主體內在遵紀守法意識，從源頭上避免欺詐騙保行為的發生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理體系，提高醫務人員的技術勞務價值，充分調動醫務人員的主動性和積極性。二是健全執業規范、質量考核、日常監管、患者權益保障等監管制度。三是推行醫德醫風考評、醫師合理用葯評估、葯品用量動態監測及超常預警等制度。四是通過制定相應的技術標准和措施，完善臨床路徑和指南，約束醫療服務行為，提高診療效率，避免醫療資源浪費。五是積極支持葯師在合理用葯方面的作用，等等。總之，要引導醫療機構、零售葯店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，主動規范醫葯服務行為。

16

推進醫療服務供給側改革

最後，還有一個非常基礎且重要的因素不能忽略—— 醫療服務市場環境的改善。 專家建議，國家應大力推進醫療服務供給側改革，放開社會辦醫、社會葯店的諸多限制，讓各種產權性質醫葯服務機構成長起來，打破公立醫院一家獨大的壟斷局面，在公平競爭的市場環境下，最終形成差異化、多層次的醫療服務格局，才能從根本上改善醫改的政策和市場環境，打通梗阻，讓醫保基金監管等工作事半功倍，甚至水到渠成。

E. 如何做好醫保監管工作

隨著參保人復員的增加,如何為參制保人員提供方便快捷的就醫模式,使廣大參保人員能夠享受到優質的醫療服務,是每個醫院都亟待解決的問題。制定完善的管理措施,做好醫院醫保管理工作,關繫到醫院、患者的切身利益,是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作