新农合医保基金管理模式

❶ 医保新农合管理实施细则

我在安徽的一个地级市的医保中心工作，我们这的医保中心和你所说的医保农和内办公室应该是差不多的，都是负责城容镇职工、居民医疗保险，你们那应该也负责新农合了，这边还没合并，听说很快就要合过来。
其实在这里工作，并不需要和病人打交道。这里是政府的行政部门，属于社会保障局。其里面又分为几个部门，我们这有医疗科和特殊病科，这两个算是和医学有点关系，其余的就是办公室、财政、统计、计算机等之类的。
就是医疗科和特殊病科也不和病人打叫道，主要是负责这两方面工作的管理，和病人打交道的是各定点医院里医保中心的分支机构。

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❷ 医保和新农合的区别

1、保障人群不同

城乡居民医疗保险的保障对象是没有工作的居民，和没有参加城内镇职工医疗保险的城镇未容成年人；

新农合的保障对象主要就是农村农民。

2、保障力度不同

城乡居民医疗保险的起付线，比新农合高，在大医院的报销比例也比新农合高；而新农合在乡镇卫生院的报销费用就比较高；

城乡居民医疗报销的缴费是每个月都要交，最高可以报销70%，新农合是一年交一次，最高报销30%。

3、是管理的部门不同

城镇居民医保主要由人社部门管理，新农合多数地方由卫生部门管理。

4、是保障待遇的侧重点不同

城镇居民医保主要保住院和门诊大病兼顾普通门诊，所以住院及门诊大病待遇都要高于新农合。新农合的门诊待遇水平要高于城镇居民医保。

❸ 怎样完善新农合医保

主要从以下几方面完善：
1、加强对新型农村合作医疗基金的监管；
2、规范农村医内药市场；
3、加强农村医疗卫生容服务网的建设；
4、发挥市场机制的作用；
5、进一步发挥商业医疗保险的补充作用。
许多《社会保险》的书上关于“医疗保险”或“新型农村合作医疗”的章节中都有，你可以查看。比如邓大松的书、李珍的书、赵曼的书、夏敬的书、孙树菡的书。
希望对你有帮助啊！

❹ 农村新农合医保一档二档有什么区别

以深圳为例，一档和二档医保有以下几点区别：

区别一、就医原则不同。

一档参保人：市内任一定点医疗机构就医。

二档参保人：门诊在绑定社康中心就医，住院在市内任一定点医疗机构就医，门诊大病在规定医疗机构就医。

区别二、普通门诊待遇不同。

一档参保：人个人账户用于支付参保人普通门诊医保目录范围内的医疗费用。社康中心的基本医疗费用，70%由个人账户支付，30%由统筹基金按规定支付。

二档参保人/三档参保人：

属于甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；属于医保目录的单项诊疗或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元；社区门诊统筹基金支付给每位二档、三挡参保人的门诊医疗费用在一个医疗保险年度总额不超过1000元。

区别三、个人账户家庭共济不同。

一档参保人：个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资的5%，超过的部分可以到定点药店购买医保目录范围的非处方药。可以为本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属支付其在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用。

二档参保人就没有此项功能。

区别四、个人账户不足支付不同。

一档参保人：一档参保人连续参保满一年，在同一个医保年度内自付的门诊基本医疗费用和地补医疗费用超市在岗职工平均工资5%的，超过部分由统筹基金按规定支付70%(年满70周岁以上支付80%)。

二档参保人就没有此项功能。

区别五、门诊大型设备检查和治疗所发生的费用不同。

一档参保人：由统筹基金按规定支付80%。

二档参保人：按普通诊疗项目单价最高不超过120元支付。

区别六、住院待遇不同。

一档参保人：住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分按规定支付95%或90%。

二档参保人：1、可到绑定的社康中心结算医院住院，或经结算医院转诊到规定医院住院，所发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，在住院起付线以上的部分报销比例为：

一级医院：85%

二级医院：80%

三级医院：75%

2、如果不经过转诊，到结算医院以外的规定医院住院，按就诊医院的住院支付标准的90%支付(即上述第1条支付标准)。

区别七、在市外就医的待遇不同。

一档参保人：普通门诊费用、大病门诊费用、住院费用都可按规定报销。

二档参保人：普通门诊费用不予报销;符合规定的大病门诊费用和住院费用可按规定报销。

❺ 保险业参与新农合等基本医保经办的主要方式是什么型

新型抄农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

新型农村合作医疗报销范围为：

参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分(即有效医药费用)。

新型农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。医院年起付标准以下的住院费用由个人自付。同一统筹期内达到起付标准的，住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销。超过起付标准的住院费用实行分段计算，累加报销，每人每年累计报销有最高限额。

新农合的报销流程及条件：

医疗费用实行现场报销，由定点医疗机构按规定在收费时进行减免，医院按月对减免情况进行公布，接受群众监督。门诊医药费用报销仅限乡村两级定点医疗机构，县及县以上定点医疗机构门诊医药费用不予以报销。住院县内不实行转诊制度，到县级以上定点医疗机构住院实行转诊制度。

❻ 新农合基金支付方式有几种

新农合支付方式是卫生服务支付方式中的一种。卫生服务支付方式，是对卫生机构提供医疗卫生服务所消耗的人力、物力和财力进行补偿的制度，也被称为卫生服务补偿方式。卫生服务支付方式，可以是患者向卫生服务提供者支付服务费用，也可以是卫生服务需方和供方之间的第三方（即政府或保险机构）对服务费用进行支付。
一、总额预算制度
总额预算制度是由政府部门或保险机构考虑医疗服务机构的服务情况，按某种标准，如服务的人群数及医院的服务量（包括门诊人次、住院人次与费用等），确定某一医疗机构一定时期（一般为1年）的预算总额。总额一旦确定就不可更改。总额预付按照确定预算金额的依据，可以分为按照历史消耗确定的总额预付、按照工作内容确定的总额预付、按照工作人员确定的总额预付、按照服务数量确定的总额预付和按照服务提供者的绩效确定的总额预付。
优势：医院会主动降低服务成本、管理成本和运营成本，提高资源利用效率；费用控制效果好，管理成本较低，可预测支出，保证医疗保险费“收支平衡”。费用结算简单，医疗服务的提供者同时又成为医疗费用的控制者，有利于医疗费用的宏观控制，降低管理成本。
弊端：预算标准难以确定。预算过高，将会导致医疗服务供给不合理的增长；预算过低，会侵害医疗服务提供者和患者的经济利益。如果监督不力，还会导致医疗服务提供方盲目节约成本，抑制需方的合理医疗需求，导致服务数量、质量下降。
二、按服务项目支付
按服务项目收费是指医生和其他医务人员根据提供给患者的服务类型（比如诊断、X光检查、外科手术或其他服务）和数量获得不同的补偿。在这种支付方式中，医生和其他医疗工作人员按事先确定的价格收取服务费用，实际上是一种变相的计件工资制度。属于“后付制”。
优势：按服务收费可以激励医生增加医疗服务的数量，延长工作时间，接受更多的病人。这种制度执行起来比较方便，能准确反映医生的工作和消耗，通常无需自负或自负很少医疗费用的患者对这种制度满意。
弊端：一是由于提供服务越多收入也相应越高，会刺激定点医疗机构过度提供服务、提供高收费服务，甚至出现分解项目收费、重复收费等违规行为，导致医疗费用不合理上涨。二是由于医疗服务收费项目种类繁杂，医疗保险机构必须逐项审核、登记、支付，因而这种支付方式的工作量非常大，管理成本较高。三是这种支付方式下医疗机构缺乏成本控制意识，竞相引进尖端诊疗设备，容易造成医疗资源的浪费。
三、按“人头”支付
按“人头”支付是指支付方根据某卫生机构的规模、技术、服务对象的特点等情况，按照事先确定的每个服务对象（人）的支付标准及所服务的人口数，向该卫生机构预先支付一笔固定费用，提供者则负责向目标人群提供支付方规定的卫生服务。如果卫生机构提供服务的总成本超出了支付总额，则经济风险由提供者承担。这是一种预付费方式。美国的健康维持组织、英国的全科医生都是采用这种方式。
优势：方法简便易行，医疗保险机构和定点医疗机构均易操作。在这种方式下，医院总收入和它服务的总人数成正比，可以鼓励提供者主动降低服务成本，防止过度提供服务。如果目标人群固定，还可提高卫生机构开展预防保健服务的积极性。因而对于支付方来说，既可有效地控制费用，又可以降低管理成本。
弊端：医疗服务I的提供者可能为了节约费用而减少必要的服务内容或降低服务质量，拒绝重病患者；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技术的积极性。
四、按病种支付
按病种支付是根据国际疾病分类标准，将疾病按不同的年龄、性别和诊断分为若干组，结合循证医学依据，通过临床途径测算出各组医疗费用的支付标准，并预先支付给医疗服务机构。
优势：费用补偿是按每位病人所属的疾病分类和登记定额预付的，所以，医院的收入和病种的实际费用无关。它是目前世界上能比较有效控制医疗费用的一种方式。通过强迫医疗服务提供者分担经济风险，来减少诱导需求和不合理医疗费用的发生。
弊端：是它未考虑病人疾病的严熏程度和实际医疗资源的消耗。医院可能以拒绝接受重症患者、减少必要的检查治疗程序、降低服务质量等来减少费用支出，还可能会通过多次对同一病例的诊断，得到多次补偿，而且测算各种疾病的治疗费用工程比较复杂，需要有完整的信息系统，管理成本高。
五、按服务单元付费
按服务单元付费，又称平均费用标准付费，属于“后付制”类型，是介于按项目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式。平均支付标准是通过抽查一定比例的门诊处方和住院病历，并扣除不合理医疗费用支出后统计出来的。
优势：利于医院抑制不必要的服务和用药，降低医疗成本并增加收人；费用结算程序简便；患者较易得到各种医疗服务。
弊端：医院出现人为分解门诊处方或住院次数，增加就诊者门诊次数，延长患者住院日数闷；由于未对单元服务的总量进行控制，服务量过多或不足都易导致医疗费用总额失控；患者就诊次数增加，住院日数延长，推诿重症患者，出现“看病贵”现象。

❼ 新农合中的“统筹”怎么理解

医疗保险来统筹源是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分。医疗保险统筹基金属于全体参保人员。

由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用，任何单位和任何个人都不得挪用。

统筹基金包括：统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人帐户后的剩余部分；财政补贴；社会捐助；银行利息；滞纳金；商业大病保险等。

医疗保险统筹基金属于全体参保人员，实行专项储存、专款专用，任何单位和个人都不得挪用。统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊（院）、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。

(7)新农合医保基金管理模式扩展阅读：

医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。一旦统筹基金出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致基本医疗保险改革失败。

但是，统筹基金在运行的过程中面临着种种风险，是客观存在、不容回避的事实。因此，认真研究与探讨医保基金运行当中存在的各种风险以及规避和预防这些风险，具有十分重要的现实意义。

❽ 医保和新农合有什么区别

农村医疗保险也叫新农合，分别来解释一下它们各自是什么意思？
1、新农合是国家给予农民的而一项福利，只有农村户口的人才可以参加，针对的人群是在家务农，没有出来城镇务工的农民。一年交一次钱管全年生病的报销，第二年需要重新缴纳费用。
2、社保是国家强制性的，要求企业和在职员工都要缴纳的一款保险，保障的内容有养老、生病、工伤、失业和生育方面，如果你暂时或永久不能参加工作的话，国家会给予一定的物质帮助。社保具有：保障性、普遍性、互济性、强制性、福利性。
新农合和医保的区别
它们之间有什么区别呢？
1、针对人群不同
新农合没有强制性，属于个人自愿缴纳，而社保是属于国家强制性的，只要在职员工，单位和个人都要依法缴纳。
2、包含项目不同
社保包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和医疗保险；而新农保只是养老保险，因此社保的保障面更广。社保交的钱比新农合高一些，所以领取的养老金也会多一些。
3、领取年龄不同
社保里的养老金想要领取的话是有年龄限制的，比如说男性60周岁，女性55周岁，而新农合的话，只要男女年龄达到60周岁都可以领取。
4、缴费方式不同：新农合的费用没有优惠需要参保人员全额出，而社保是公司和自己一起承担的。
5、待遇不同
这2款保险都属于国家的社保范畴只是属于不同的类型，最大的区别就是针对的群体不一样。新农合主要针对的是农民朋友，一年一交，每年保费也就几百元。社保是一个月一交，不同的地区缴费基数不同。
引自：https://www.dby.cn/