如何规范医疗保险基金管理

① 医疗保险基金的财政管理

基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身内利益，加强基金监容管，要从制度入手，抓好五个环节：
一要抓基本医疗保险基金的财政管理，基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用；
二要抓社会保险经办机构的内部管理，要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度；
三要抓基本医疗保险基金的安全和完整，社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；
四要抓基本医疗保险的行政监督和审计，各级劳动保障部门和财政部门要加强对基金的监管，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；
五要抓基本医疗保险基金的社会监督，统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

② 医疗保险基金的建议

(一)改革会计核算基础，采用收付实现制与权责发生制相结合的核算办法
基本医疗保险基金执行“收付实现制和权责发生制相结合”的会计核算基础是可行的，它既可解决现行收付实现制核算基础存在的局限，满足政府对医疗保险基金实行宏观管理的需要，又能提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性。笔者认为，对能预计的基本医疗保险基金的收支，如医疗保险费的征缴，应计利息的计提等。应采用权责发生制。因为《社会保险费征缴暂行条例》明确规定，缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费：缴费单位应当以货币形式缴纳社会保险费：社会保险费不得减免；缴费单位和缴费个人逾期不缴纳社会保险费和滞纳金的。由劳动保障行政部门或税务机关申请人民法院强制执行。这说明，社会保险经办机构一旦核定某单位或个人应缴的基本医疗保险费，缴费单位或缴费个人就必须缴纳，即使缴费单位或个人因各种原因导致暂时资金周转困难，也只能缓交而不是免交，并按规定还要交付一定的滞纳金，这就形成了经办机构的“隐性债权”。经办机构应设置“应收医保费”科目来核算保费的清欠情况，经办机构财务部门应根据缴费核定额将单位或个人欠缴保费计入“应收医保费”科目，待实际收到保费时再冲减“应收医保费”科目，“应收医保费”科目应根据单位或个人建立明细账：同样的办法适用于利息的计提和归还。对其他医疗保险基金的收支。则可采取收付实现制，于实际收到或支出款项时列支或列收。只有这样，才能真实反映医疗保险基金的财务运行状况和财务成果，正确反映医疗保险基金的持续能力，为政府规避风险、实施稳健的发展战略、制定长期的发展政策提供依据。
(二)增设“待转基金”科目，改进未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法
应增设“待转基金”科目，用于核算未确定归属的医疗保险费收入和利息收入的归集、划分和结转情况，以与基本医疗保险基金会计报表填制要求相对应。设置“待转基金”科目后，有关医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法如下：经办机构收到尚未确定归属的保险费收入和利息收入时，借记“现金”，“收入户存款”/“财政专户存款”，贷记“待转保险费收入”/“待转利息收入”：确定归属时，借记待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人户基金收入”：月末仍未确定归属的，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“待转基金”。“待转基金”科目余额反映尚未确定归属的医疗保险费收入和利息收入。这样一来，“待转保险费收入”和“待转利息收入”月末和年末均无余额。与以前的对年末仍未确定归属的医疗保险费和利息收入的年末预分、次年冲回的账务处理方法相比，后者更简单、准确，更便于操作和理解，并且，设置“待转基金”科目后。可定期用“待转基金”科目余额对医疗保险个人户基金实际余额与账面余额之间的差额进行调整(差额应附有明细清单)，有利于规范不同经办机构的调账行为，避免人为因素影响医保基金收支数据的准确性。
(三)完善会计报表中“待转基金”项目的填制方法
在编制会计报表时，对《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目应按以下方法填制：“待转基金”项目反映当期未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，根据“待转基金”科目的当期贷方发生额减当期借方发生额填制；“待转基金”项目金额应等于“待转保险费收入”与“待转利息收入”项目金额之和。对《资产负债表》中的“待转基金”项目则按以下说明填制：“待转基金”核算期末仍未确定归属的医疗保险费收入和利息收入。根据“待转基金”科目的期末余额填列。《资产负债表》中“待转基金”项目的金额应等于“待转基金”科目期初余额加上《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目金额之和。

③ 医疗保险基金的安全管理策略

医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金安全管理，应采取以下六点策略：（1）坚持基金管理的基本原则。社会医疗保险基金的管理应遵循如下几个原则：收支平衡原则，坚持量入为出，略有结余；专款专用原则，设立医疗保险专户，专款专用，不得挪用；基金分开管理原则；保证基本医疗需求原则；医疗保险基金管理与行政管理分离原则；遵循基金投资的安全要求，确保医疗保险基金保值增值原则；保障参保人的基本医疗需求的同时，应与社会经济发展及人民生活水平相适应；基金的收支管理严格执行财务规章制度，并接受基金监督机构及财政、审计部门的监督检查；基金业务的各种应收、应付款应分别记账，及时核算；基金投资必须以安全有效为前提，投资收益应补充医疗保险基金的不足和因物价上涨带来的基金贬值；基金投资带来的收益应单独核算，确保基金的保值增值。（2）医疗保险基金管理要与医疗保险行政管理分开。医疗保险行政管理主要是制定有关的政策、法规和工作程序，并对医疗保险事业进行规划、调控、监督等等。医疗保险业务经办则由医疗保险经办机构负责，并作为政府授权的非营利性事业机构，受政府委托，依法独立行使职能，负责医疗保险工作的正常运行。（3）规范基金筹集流程。基本医疗保险基金按时、足额筹集，任何地区、部门、单位和个人不得截留和减免。基金能否根据规定按时、足额筹集，直接影响到基本医疗保险待遇的给付，关系到职工本人的社会保险权益和社会医疗保险制度的平稳顺利实施。基本医疗保险基金征收标准是经过周密计算确定的，如果对基金实行减免，不仅影响基金的筹集总量和规模，也影响到职工个人的切身利益。（4）建立健全基本医疗保险基金监督机构。加强管理、强化监督可以保证提供质量优良、价格低廉的医疗服务保证基金及时足额筹集到位；保证基金公平、公正、合理、有效使用；保证医疗投保人员受益，取信于民；保证合作医疗制度健康和可持续发展的重要措施和手段。首先，社会保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度、审计制度和各项内部管理制度，加强内部管理监督。其次，加强对基本医疗保险基金的行政监督、审计监督和社会监督。（5）基金管理部门应建立重大风险预警机制和风险金动用机制及基金超支应急机制。明确责任人，规范处置程序，确保特殊情况的及时处理。一是对月度基金使用情况实行动态监测，建立基金支出预警机制。二是按规定计提、使用风险基金，使风险基金在正常情况下，保持稳定的规模。三是出现基金超支时，应及时上报卫生部门和财政部门，并提出弥补超支的具体建议。基金管理部门应建立举报投诉制度和举报人保护制度，设置举报专线，及时办理各种举报投诉，实行举报人保密制度，确保举报、投诉成为基金管理部门有效掌握信息、改进经办管理、提高工作效率的重要途径。（6）应对人口老龄化对我国基本医疗保险筹资的影响。老年人对医疗保险的需求明显高于中青年人，因此人口老龄化对医疗保险制度的影响重大，主要体现在医疗保险基金的支出不断增长。医疗保险基金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障，对医疗保险制度的顺利实施至关重要。医疗保险基金的作用在于它医疗保险制度的物质基础，能够增强人们抵御疾病带来的经济风险的能力，还能合理负担社会保险费用的需要。但是由于基金数目庞大，一方面来自于个别人员的弄虚作假，还有来自于管理本身的风险，使得基金的安全管理成为问题，对医疗基金案前的研究是极其必要的。

④ 如何理解社会医疗保险基金实现专款专用,收支两条线的原则

医疗保险基金要与其他保险基金统一管理、分账核算。根据《社会保险费征缴暂行条回例》的规定，社答会保险费实行“三费合征”，由税务机关或社会保险经办机构对三项社会保险费集中、统一征收。《财务制度》要求社会保险基金实行统一管理，按险种分别建账，分账核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。基金实行统一管理，具体就是机构、人员、财务管理要求、财务政策、财务报告的编制等等方面的统一。但由于各项社会保险基金分属不同险种，其保险的原则与方针、管理与协调、权利与义务、范围与标准、资金来源与运用等环节的不尽相同，国家对各项社会保险基金管理的具体要求和规定也不尽一致。因此，在基金统一管理的原则下，基金要按不同险种分别建账，分账核算；各项基金都要按照国家规定的用途做到专款专用，自求平衡，不同险种的基金不得相互挤占和调剂。

⑤ 基本医疗保险统筹基金和个人账户基金分开管理有何要求

按规定，统筹抄基金和个人账户基金袭一是要分开管理，分别核算，这就要求统筹基金要自求收支平衡，不得挤占个人账户；二是要明确统筹基金和个人账户的各自支付范围，这就要求制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，一般个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出；三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准，主要内容包括限定基本医疗保险的用药范围，诊疗项目范围和医疗服务设施范围，即超出这个基本医疗保险医药服务范围的医疗费用不在基本医疗保险基金中支付或只能部分支付。

⑥ 如何完善城乡居民基本医疗保险资金管理

我国的医疗体制随着国家经济体制改革，不断地进行改革与探索，改革的成败现已被大家公认，凡是有常识或者有良知的人都不会认为：现行的医疗体制是公平的和高效率的。那么我国现行医疗体制不合理的根源何在呢？近来，有关我国现行医疗体制失败的原因争论相当激烈，大致有两种不同的观点：一种观点认为是医疗体制引进市场机制引起的，一种观点认为是市场化不彻底造成的。两种主流观点看起来是你死我活，其实，我们应该全面地辩证地来看待这个问题，不能简单地把医疗体制失败的原因归结为市场化。我们知道世界各国现行的医疗保障模式各不相同，大体可以分为四种：政府主导型，社会保险型，市场主导型和储蓄基金型。这几种医疗保障体制因其市场机制和国家干预程度不同，其表现出来的公平性和效率也不仅相同，而且几乎没有哪个国家是采取单一的医疗保障模式。英国采取的是政府主导型，是被公认为公平性好、效率高的医疗保障模式，但是其医疗体制在宏观上由政府一手主导，微观层面仍然有市场机制在发挥重要作用。即便如此，其医疗体制也不能说是尽善尽美，政府财政负担重、看病难甚至大病排队的现象比较严重。美国采取的是市场主导型，其公平性和效率相对低下，但是政府财政负担轻。为了解决公平性问题，美国各级政府对穷人提供了必要的医疗保障。其实，无论什么样的医疗保障体制，都有优缺点，不可能尽善尽美。各个国家的经济体制和财政状况各不相同，决定各个国家不可能采取完全相同的或者单一的医疗体制，而否定市场机制的作用则更是欠妥。市场机制和国家调控应该成为新的医疗体制中的两只有力的手，哪只手硬点，哪只手软点，应根据我国的经济发展状况确定。全面否定市场化在医疗体制中的作用，必然回到上世纪80年代以前的老路，其最终结果必然会与我国现行的市场经济产生激烈碰撞，也极可能成为腐败的温床，加剧看病难。现行医疗体制所存在问题的根源应该是国家干预和政府投入方向不明，而不是市场化。我国医疗体制改革的方向、路径和操作模式首先，要确定我国新的医疗制度和政策的目标和实现途径，即在现有国力情况下，通过市场机制和政府法规调控医疗资源配置，最大限度、最大范围地保障国民享有基本医疗，并最终实现全民享有医保。其次，要在筹资方式、分配方式和资源运用方式三者之间找到一个平衡点和联系点，形成具有我国特色的公平高效的医疗保障体制。筹资方式上可以由国家、集体和个人分别负责逐步过渡到国家全部负责。医疗保险一步到位由国家全部负责是不可取的，首先是国家财政无法适应，由国家统一支付，必然造成财政压力，短期内只能采取提高税收等方法，容易给国家经济造成混乱，降低国家经济竞争力。其次是因为现行医疗体制中绝大部分费用是由个人负责，一旦由国家全额负责，医疗费用、医疗器材和药品价格必然大幅增长，容易使医药产业出现混乱。第三，政府医疗卫生系统管理水平难以适应。因此，应该首先实行国家、集体、个人分别负担，然后，根据实际情况逐步减少个人的比重。分配方式上，由国家制定有利于医疗资源合理配置的原则，通过市场机制进行调节。资源运用上，充分发挥市场机制和政府职能的引导作用，通过经济和法律杠杆的作用达到医疗资源合理配置。医疗机构完全市场化，政府主要是通过监督医疗机构的经营来控制医保资金和人员的流向，发挥市场机制的调节作用，形成医疗机构之间的良性竞争。这样一种医疗体制在形式上介于英国的政府主导型和美国的市场主导型之间，既发挥了市场机制的调节作用，也发挥了政府的职能作用。

⑦ 如何加强医疗保险基金的坚督管理

城镇职工医疗保险 ， 新型农村合作医疗 ，城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助 如何加强各制度之间衔接？ (一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础 政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。 (二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境 医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。 (三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系 社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。 (四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证 医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。 (五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系 为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

⑧ 如何规范政府、医疗保险方、医疗服务方的各自行为

针对目前医疗保险实施过程中定点医疗机构、定点零售药店、参保职工违规现象比较普遍，造成基金流失的情况，从基础性建设、定点单位服务行为、参保职工就医行为、医保职能部门的服务行为四个方面深入，探讨规范医疗保险服务行为的对策和方法，提出了自己的见解。
在职工基本医疗保险的实施过程中，不仅存在着医、患、保三者之间的各自利益关系，还包括着用人单位、药品生产企业与医保部门之间的利益关系。医保部门若能协调处理好相互之间的关系，对推动医疗保险的改革进程，规范医疗保险服务行为，确保医疗保险基金的平稳运行意义重大。现结合我们太仓医保工作实践，谈谈自己的几点体会与探讨。
一、加强基础建设
视医疗保险为“全球性世界级”难题并不为过，而难莫过于其管理，它是一项复杂的系统工程。因此，从根本上解好这道难题，基础性建设工作是必不可少的。
1、加强专业性队伍的建设
没有一支业务精通的医疗专业队伍，在无成功经验可借鉴的基础上，要制定出医疗保险服务行为管理规范是困难的；不深入基层反复调研结合实际，要细化规范医疗保险服务行为同样是不可能的。因此，要制定出一整套医疗保险行之有效的管理措施，就必须建立一支精通医疗业务、保险业务、行政管理、财务管理、信息管理，同时善于深入调查研究，责任感强的高素质专业队伍。
2、加强制度建设
医疗保险涉及范围广、人员层面多、直接利益影响大。作为用人单位是尽可能地少参保或少报、瞒报缴费基数；而参保职工是尽可能地将本不应属于自己使用的医保基金占为己有或用于亲友；定点单位是尽可能地只追求利益而不顾医保基金的损失；药品生产企业是千方百计地将生产的药品列入医保范围；而医保管理部门则面临的是在经办具体业务和加强对上述机构管理实施过程中权力和责任的考验。要处理好这多方面的关系仅靠有限的管理教育显然是不能完成的，而只有通过一系列的切合实际管理制度措施和行之有效的管理手段才能实现，尤其是健全对定点单位的管理制度。
3、加强医保监管软件的开发
目前在二级医院以上的医疗机构大多安装了医院信息管理系统（HIS），但从医疗保险综合管理的角度来看是不够的，利益驱动使得定点单位出现复杂多样的医服务保违规行为（如：人卡不符、以药易药或保健品、超量用药、非医保范围项目费用列入医保结算等）。要遏制这些违规行为，必须开发具有操作简单、功能完善的用于医保监控的管理软件才能完成，比较好的选择是对定点单位进行实时联网并将医保监控系统软件嵌入HIS，使定点单位的各项医保服务行为始终处在医保管理部门的监控下，通过强化教育和加大查处力度，才可能使定点单位的医保服务违规行为得到有效地遏制。
医保根据药监部门对药品零售企业实行“GSP”认证之需，自04年起对各定点零售药店统一安装了用于药品“进、销、存”管理软件---“药师宝”后，对查处定点零售药店医疗保险服务行为起到了独特的效果。定点零售药店的医保服务行为也得到了有效的规范。
二、规范定点单位的医保服务行为
在医疗保险管理中，对定点单位的管理最为棘手，也是“难题”的核心，管理过紧可影响医、保之间的关系并可能影响对参保职工的医疗质量，损害参保职工的利益；管理过松则造成医疗保险基金的损失，同样损害参保职工的利益。因此，医保部门始终处在“夹缝”之中。然而，医疗保险改革是国策，大势所趋，所以要使医疗保险部门从这“夹缝”中走出来，笔者认为应在以下几个方面建立机制。
1、定点资格确认机制
对医疗机构和零售药店的定点资格确认，国家和劳动保障部只是作了笼统的规定。各地区对定点资格的确认不尽相同，更多的是考虑到医保监管能力有限而采用“紧缩”的政策。但“紧缩”也有其弊端，表现为不方便参保职工的就医配药；不利于行业之间的公平竞争；因利益的相对集中而容易改变医、保之间的正常关系；未获定点资格的医疗机构和零售药店与医保部门之间的矛盾激化等。笔者认为，定点资格的确认尚未列入行政许可范围，那么可考虑与市场经济接轨，要充分引入竞争机制，实行“宽进宽出”，即凡符合劳动保障部门规定的设置标准予以准入，凡违反了医疗保险操作规定的则予以退出。但在退出机制方面要注重“可行性”与“转换性”相结合。即对于一些存在违规行为但又不能轻易“退出”的定点医疗机构（如：市级医院、乡镇卫生院），可转换成追究经济责任的方式予以制约。
医保在实施定点资格“宽进宽出”制的过程中发现，不少定点单位，在同等的竞争环境下，为使立于不败之地，更多地采用以改善服务态度、提高服务质量、降低医药价格等方式来吸引参保职工，使更多的参保职工得到的实惠。
2、定点单位的管理机制
定点单位的服务行为要靠切实可行的管理制度加以规范，在国家没有相关法律规定情况下，各地区在管理措施上都有相当的完善，但仍然是不够的。但在实际工作中，由于人员编制紧缺，对医保的违规现象，要从广度和深度上去控制是困难的，不少地区的医保管理部门均有反映，工作中所查实定点单位的医保违规行为仅为“沧海一粟”，利益驱动也难以使得定点单位被查处后医疗保险服务行为得到自觉地规范。尤其是一些规模较大并处于地域宠断的定点医院或卫生院则更难，因为即使查实了违规行为而同样实行严格的“宽出”机制又难以现实，而从追回基金着手或作一定的经济处罚又不足以能从根本上改变其观念。因此，国家应尽快地对医疗保险立法，要对医疗保险违规行为设立经济、行政、刑事责任追究标准。而医疗保险管理部门应在执行上级部门规定的前提下，尽可能结合本地区实际，在制定对定点单位管理制度方面做到类化、细化、量化，特别是在“进退制度”“管理制度”“考核制度”、“协议制度”、“医疗定额结算制度”、“基金结算制度”等方面多下功夫，多做文章，建立一整套医疗保险管理体系。
3、举报奖惩机制
要遏制定点单位和参保职工比较普遍的医保违规现象，仅以批评教育是远不足够的，应建立强有力的奖惩机制。全国不少地区以地方性法规或规章加以完善，但多表现为惩戒性多而奖励性少。惩戒必须有依据，而依据的来源目前多数地区仅通过医保管理部门的调查发现或少数群众的举报后查得，这显然是有限的，离高标准规范定点单位医保服务行为也是远远不够的。对此，笔者认为，对定点单位的管理应采取政府管理与社会化管理相结合，而社会化管理首先要调动广大群众共同制止医保违规行为的积极性，要有切实可行的举报奖励措施，奖励基金要列入财政预算，奖励额度要足以能调动群众的举报积极性，要设定奖励“底线”，不设“封顶线”。因为没有哪个人可以为了区区几元或几十元的违规金额去举报而获得该额度的折扣奖励。“重金面前必有勇夫”。
在惩戒机制上，对违规的主体、事实、情形、金额、意图等应区别对待，要顺应民心，要结合实际，要有可操作性，不能搞“一刀切”。
应当承认我国还有不少群众思想境界和文明意识尚且不够，自觉遵守社会公德尚有距离，因而导致医疗保险违规行为频频发生。要改变这一现象，从真正意义上规范医疗保险服务行为，在加强思想教育和素质培养的基础上制定一套行之有效并能使广大群众所接受的制约措施，而奖惩机制的建立是其中的一个重要手段。要树立“只有靠社会的力量，才能从真正意义上做好医疗保险管理工作”的基本理念。
4、政策宣传机制
各项制度的完善对于规范医疗保险行为将起到积极的作用，但缺乏有效的宣传告知机制往往不能使医保的政策规定落到实处。实际工作中我们发现有不少发生医保违规行为的定点单位和参保职工，被查处后表示其违规的原因是由于不了解医保政策，或者不能领会政策的实质内容。我们对本市所有定点零售药店的工作人员调查发现，有少部分的药店负责人对医保的政策规定认识模糊，理解不透；有近半数的药店工作人员对医保规定知晓甚少；多数定点药店在收到医保文件后，不对工作人员进行宣传，而广泛的媒体宣传同样不可能使参保职工对医保管理规定有充分认识。在这样的状况下要规范医保服务行为显然是不可能的。所以，加强对定点单位和参保职工医保政策的宣传意义重大。对此笔者认为，应将定点单位作为主要对象，因为定点单位既是实施医疗保险服务工作的主体，又是为参保职工宣传医保政策规定重要窗口，只有加强对定点单位的政策宣传，才能有效地加强对参保职工的宣传，而且参保职工的医保违规行为必须通过定点单位配合才能实施。因此，做好了定点单位的宣传和管理工作就等于从“源头”上做好医保管理工作。
实践工作中，我们太仓医保通过联合卫生药监部门，对所有定点医疗机构的医保相关部门的负责人和定点零售药店的全体职工进行了综合培训以后，各定点单位的医疗保险服务行为发生了前所未有的好转。为有效规范定点单位医疗保险服务行为起到了积极的作用，为顺利实施医保稽查奠定了良好的基础。
5、稽查机制
有效的管理规定和主动的广泛宣传，并不能有效改变定点单位和参保职工因利益驱动而发生医保违规行为，只有加强有效的稽查和处罚力度才能把握好医保管理的最后一道环节。对此笔者认为应在以下几个方面做好工作。一是要充实稽查队伍的力量，配备必需的设备；二是要强化依法行政观念，注重文明执法，规范执法程序，实行公平、公正、公开原则；三是要提高执法人员的综合素质，树立良好的社会形象，清政廉洁；四是要采取灵活多样的稽查方式，可以采取明查暗访的形式；五是在调查取证方面应从现有的职能化逐步过渡到职能化与社会化相结合的方式，因为职能部门的人力是有限的，要充分发挥基层劳动保障部门的作用，应在法律允许的范围内挖掘社会上的有用专业人员协助医保部门做好调查取证工作。只有这样才能更有效地遏制比较普遍的医疗保险违规行为。
三、规范参保职工医保就医行为
医保部门制定的与参保职工利益相关的和规范医保就医行为的政策，应通过多种媒体（如电视、广播、报纸、网络等）进行宣传，尽可能做到应知尽知。而对发生的医保违规行为的职工，除进行必要的批评教育外，也应当依据法律法规规定予以必要的经济处罚。由于参保职工与医保部门不发生直接经济往来，对经济责任追究往往难以落实。而比较有效的办法是只要职工履行缴费义务就不能中止其享受医保待遇的权利，但可中止其医保的“IC卡”结算功能，即就医配药先由职工现金支付，后到医保窗口结报，在结报过程中再追究其经济责任，直至其履行处罚义务后再恢复其医保的“IC卡”结算功能。
（四）规范医保职能部门的服务行为
医疗保险在对参保的管理、基金的征缴、定点资格的确定、医疗费用的结报等方面都有其独特的职权，如何把握手中的权力，真正做到情为民所系，权为民所用是所有工作人员的责任，劳动保障管理部门应将如何保持廉洁清政思想；加强的依法行政观念；树立勤政为民风尚；培养优质服务理念；强化行政监督机制列入经常性思想教育重要内容，要切实完善内部管理制度、工作流程制度、行政监督制度和责任追究制度，要坚持做到重点部门重点抓、重点管，尤其要加强对专业性强的结报窗口、基金征缴审核部门医保稽查等重点部门的管理，以杜绝工作中的玩忽职守。